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安吉县医疗保障定点零售药店申请表.pdf

安吉县医疗保障定点零售药店申请表.pdf

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    安吉县医疗保障

    定点零售药店申请表

    申请单位

    申请时间

    填写说明

    一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整

    楚，内容真实。

    二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时

    间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《医疗保障定点零售药店申

    请表》，并提供以下材料：

    1.医疗保障定点零售药店评估表；

    2.药品经营许可证（正、副本）、营业执照（正、副本）原件及复印

    件；法定代表人、主要负责人或实际控制

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