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二甲医院评审标准

实施细那么〔2022年版〕

培训班

2022.1.24

第一页，共十七页。

一、?评审标准?体系

卫生部?二甲综合医院评审标准实施细那么?〔2022年版〕

河北省2022年开始评审。

评审标准分类：

1、根本标准：6章321条。

2、核心条款：33项。以★表示。

3、可选工程：8项42条，不选。其中，根本标准42

条，核心条款3条。

实际：根本标准279条，核心条款30条。

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二、评审的要点

评审原那么：政府主导，分级负责，社会参与，

公平公正。

评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，

重在内涵。

评审重点：质量、平安、效劳、管理、绩效。

评审周期：每4年评审一次〔材料涉及前三年〕。

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三、评审方式

1、多途径评审、院内外综合评审、质量过程评审。

2、追踪：由面到点〔医院整体—1个科室—某个人〕；由点到面〔1个人—1个科室—系统—整体〕。

3、由“病人为中心〞扩展科室、医院、环境、平安、权益、隐私保护、全过程效劳连续性。

4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗标准、岗位职责和应急预案的知晓率、执行力。

5、查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、员工成长过程〔培训-熟知-执行-改进-提高〕。

6、质量管理改进过程及效果：PDCA循环〔方案-实施-检查-总结提高〕。

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四、评审结论〔执行结果〕

1、档次等级：

A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；

2、通过结果：

根本标准:C级B级A级

甲等：≥90%≥60%≥20%

乙等:≥80%≥50%≥10%

核心条款：

甲等：≥100%≥70%≥20%

乙等:≥100%≥60%≥10%

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五、?根本标准?涵盖内容

〔一〕【C】条款：

1、硬件建设有根据、标准操作；

2、管理机构设置有文件、有方案目标、有实施方案、

有职责监管；

3、标准员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职

责、执行流程、技术标准、操作规程、考核方法；

4、质量管理的方案、方案和实施、整改正程；

5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果；

6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、

评价、在培训及效果；

7、保障制度、措施的制定和执行。

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〔二〕【B】条款

1、对【C】条款的补充、更新、完善；

2、对【C】条款规定有效地执行；

3、质量管理中的自我评价、自我整改、自我完善

不断提高的过程〔体系PDCA循环过程〕。

4、职能部门对上述工作的督导、检查、总结、反

馈，有改进措施；

5、建立了初步的质量管控机制，有一定的效果。

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〔三〕【A】条款

主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。

1、对【B】条款积极进行整改、落实；

2、比较标准运行，有持续改进；

3、对提高科室工作质量有明显的效果；

4、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出

明显的效果〔满意度、荣誉称号、社会评价、媒体

报道、统计数据、财务报表〕。

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六、工作任务

〔一〕根据与做法：

医院统一制做、下发。

1、?技术标准?；

2、?诊疗标准?；

3、?操作规程?；

4、?执行流程?；

5、?诊疗指南?；

6、?质量管理方案?；

7、?住院病人配膳指导手册?

8、医疗技术准入与分级管理；

9、?风险评估?或?效果评估?；

10、?突发性事件应急预案?；

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〔二〕保障措施

医院统一制做、下发。

1、?规章制度?；