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门急诊病历书写示范

一、病历基本信息

(1)病历编号：202312030001

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：工程师

住址：XX市XX区XX路XX号

主诉：右侧腰部疼痛伴活动受限3天

现病史：患者于3天前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，呈持续性，活动时加剧，休息后可缓解。疼痛向右侧臀部放射，无发热、寒战、恶心、呕吐等症状。患者自服止痛药后疼痛略有减轻，但仍无法正常活动。既往史：患者有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制尚可。否认糖尿病、心脏病等慢性病史。个人史：吸烟史20年，每日约20支；饮酒史15年，每日约半斤白酒。家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

(2)入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无瘀点瘀斑。右侧腰部肌肉紧张，压痛明显，活动受限。左侧腰部无异常。神经系统检查无异常。

(3)辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞（+）。肾功能：血肌酐正常，尿素氮正常。胸部X光片：未见明显异常。腹部B超：右侧肾脏形态正常，大小正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变。腰穿检查：脑脊液压力正常，细胞计数正常，蛋白定量正常，葡萄糖定量正常。

二、主诉与现病史

(1)患者张三，男性，45岁，主诉右侧腰部疼痛伴活动受限3天。患者于3天前在无明显诱因的情况下，突然感到右侧腰部疼痛，疼痛性质为持续性钝痛，疼痛程度逐渐加重，尤其在活动时疼痛明显加剧。疼痛向右侧臀部放射，使患者活动受限，无法正常行走和弯腰。患者在疼痛初期曾尝试服用止痛药物，但疼痛并未得到明显缓解。在此期间，患者无发热、寒战、恶心、呕吐等伴随症状，饮食和睡眠情况基本正常。患者自述既往有高血压病史5年，但血压控制尚可，未出现明显不适。此外，患者否认有糖尿病、心脏病等慢性病史。

(2)现病史方面，患者张三在疼痛出现前，工作压力较大，经常加班至深夜，作息时间不规律。近期，患者自觉工作强度增加，精神压力较大，且饮食结构不合理，摄入较多油腻食物。患者自述在疼痛出现前，曾有过一次剧烈运动，但并未感到明显不适。患者自述疼痛出现后，曾尝试休息和调整作息时间，但疼痛并未得到明显改善。患者担心病情严重，故前来就诊。在就诊过程中，患者详细描述了疼痛的起始时间、疼痛性质、疼痛部位、疼痛程度以及伴随症状等，为医生提供了较为详细的病史信息。

(3)患者在入院后，医生对其进行了详细的体格检查和辅助检查。体格检查发现，患者右侧腰部肌肉紧张，压痛明显，活动受限。神经系统检查无异常。辅助检查结果显示，血常规、尿常规、肾功能等指标均在正常范围内。胸部X光片未见明显异常。腹部B超显示右侧肾脏形态正常，大小正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变。腰穿检查结果显示脑脊液压力、细胞计数、蛋白定量、葡萄糖定量等指标均在正常范围内。综合患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧腰部肌肉劳损。医生建议患者进行进一步检查和治疗，以明确诊断并制定合理的治疗方案。

三、体格检查与辅助检查

(1)体格检查方面，患者张三的体温为36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无瘀点瘀斑。头部检查未见异常，颈部活动自如，无抵抗感。胸部检查双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查未见明显压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。右侧腰部肌肉紧张，压痛明显，尤以L3-L4椎间区域为甚，活动时疼痛加剧，疼痛程度约为4/10（使用数字评分法）。左侧腰部无异常。神经系统检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，感觉、运动功能正常。

(2)辅助检查方面，血常规检查结果显示白细胞计数为4.5×10^9/L，红细胞计数为5.0×10^12/L，血红蛋白为150g/L，血小板计数为150×10^9/L，均在正常范围内。尿常规检查显示尿蛋白（+），尿红细胞（+），尿比重1.020，提示可能存在泌尿系统感染。肾功能检查结果显示血肌酐为76μmol/L，尿素氮为5.8mmol/L，均在正常范围内。胸部X光片显示双肺纹理清晰，未见明显异常。腹部B超检查结果显示右侧肾脏大小正常，形态规则，实质回声均匀，未见占位性病变，右侧输尿管无扩张。腰穿检查结果显示脑脊液压力为180mmH2O，细胞计数为5×10^6/L，蛋白定量为0.5g/L，葡萄糖定量为2.8mmol/L，均在正常范围内。

(3)进一步的影像学检查包括MRI和CT扫描。MRI检查结果显示，患者L3-L4椎间盘信号强度减低，椎间盘向后突出，压迫硬脊膜囊和神经根，符合腰椎间盘突出症诊断。CT扫描结果进一