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临床路径是诊疗流程标准化管理

2009年12月8日卫生部下发《临床路径管理试点工作方案》，我国临床路径试点工作正式启动。至2011年底，卫生部共制订下发22个专业331个病种的临床路径，并建立了临床路径管理质控数据网络上报平台。部分试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统。医院的信息化建设有力地推动了临床路径试点工作的开展，完善的临床信息集成系统及变异信息收集系统，对完整的收集数据、及时分析、完善实施策略等都有着重要作用。

临床路径产生背景

20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs-PPS)”，用于老年医疗保险(medicare)和贫困医疗补助(medicaid)方案的住院医疗费的支付。即同一种诊断相关分类(DRGs)病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时才能盈利。在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(theNewEnglandMedicalCenter,NEMC)的护士KarenZander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。NEMC是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展应用到欧洲、澳大利亚以及部分亚洲国家，逐渐成为既能贯彻质量保证法以及持续质量改进法，又能节约资源的治疗标准化模式。

1995年中国台湾推行健康保险制度，开始引入临床路径;1998年以来，中国大陆一些医院也逐步意识到临床路径的优越性，北京、天津、重庆等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种的临床路径的研究和试点工作。2009年全国卫生工作会议明确指出要开展临床路径，切实提高医疗质量。

临床路径管理数据概述

临床路径(clinicalpathway，CP)是指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制订的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的病人照顾计划”。

临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。相对于指南来说，其内容更简洁、易读，适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性，注重治疗的结果、时间性。它是包含了循证医学、整体护理、成本控制，持续质量改进(CQ)、PDCA循环等理论的标准化医疗护理模式。其制订是综合多学科医学知识的过程，包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至包括法律、伦理等。其设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查、治疗的项目、顺序和时限进行规定。最终起到规范医疗行为、降低成本、提高质量的作用。

临床路径是诊疗流程标准化管理。在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施(医嘱)、诊疗时间(完成时间、通过时间和总时间)作出明确规定，并以此为基础向病人提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。

对于目前临床路径的现状，医学专家们普遍认为存在的问题主要有：病种选择单一，覆盖面小;以医院为单位各行其道，缺乏组织及交流;路径制订缺乏统一权威的标准;医疗与护理的路径整合不够;未能坚持变异的实时监测及分析;相应的计算机管理软件开发滞后等。

国内较早临床路径的应用主要有两种方式：①纸质表单管理的方式，即将病人相关医疗处置、医嘱等以标准化形式打印在纸张上，由医生手工勾选，临床诊疗过程中发生的变异分析以及各种统计均需以手工方式进行;②电子化的套餐医嘱形式，即通过限制病种的医嘱内容来管理治疗费用，该方式仅仅是限制了医疗价格，未能改善病人各个环节的治疗方案。

以上两种方式存在以下问题：

1.临床路径执行不便。临床路径中所涉及的诊疗活动项目繁多，医护人员手工在对临床路径的执行情况进行记录并对出现的各种变异进行分析处理和人工判断，选择适合病情的路径方案，限制了病人可记录信息管理的数量，也无法建立数据之间必要的关联，反映病人诊疗环境状况随时间变化的趋势。

2.临床路径的执行率不高。纸质路径只是预先定义好的结果和操作的列表，没有明确表达出诊疗活动和诊疗路径之间的依赖关系，路径的执行完全依靠医生的自觉性，这种不清晰的知识导致临床路径建立过程中不可避免