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保护性约束知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

病情介绍及处置建议：

医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险：

1.有意外拔管的风险；2.有坠床/跌倒的危险；3.可能伤害自己或他人；

4.医疗处置需要；5.其它

为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。

保护性约束潜在的风险有：

医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险：

1.患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他人等；

2.约束部位皮肤红肿、破溃、起水泡、感染等；

3.关节脱位、骨折等；

4.其他不可预知的意外情况。

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：

医务人员向我详细说明上述内容后，我已充分了解对患者实施保护性约束的必要性和风险，并理解即使采取该操作后患者仍有可能出现意外拔管、坠床/跌倒及伤害自己或他人等。我知道如果我对保护性约束处置有任何疑问，可随时与医务人员沟通。经过慎重考虑，我同意对患者实施保护性约束处置。一旦约束条件消失，即可解除约束。患者在本次住院期间，若再次发生符合约束条件的情况时，我同意医务人员对患者再次实施保护性约束处置。

患者签名签名日期年月日

授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日

医务人员陈述：

我已向患者及亲属详细说明对患者实施保护性约束处置的目的、方法和风险，并解释了相关的问题。

医务人员签名签名日期年月日