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咳嗽变异性哮喘诊断和治疗

咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。1972年Glauser首先对CVA进行了描述，认为存在一组以咳嗽为主要表现的哮喘患者。国外报道CVA可占慢性咳嗽病因构成的24%-40%，国内研究报道CVA可占慢性咳嗽病因构成的14%-33%。中华医学会呼吸病学分会制定了咳嗽的诊断与治疗指南，对慢性咳嗽的规范化诊治起到了重要的推动作用。下面就近年来在CVA诊断和治疗方面的新认识进行概述。

一、CVA的诊断

1.诊断原则与诊断标准：CVA的诊断应综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及针对哮喘的特异性治疗（如支气管舒张剂）可以有效缓解咳嗽症状的慢性咳嗽患者可考虑诊断。我国咳嗽指南中CVA的诊断标准包括：（1）慢性咳嗽（超过8周），常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20％，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。该标准结合了咳嗽症状特征、气道高反应性、可逆性的气流受限及特异性的治疗反应几个特征，具有较强的实用性和有效性。

日本的咳嗽指南对CVA的诊断分别提出了详细诊断标准和简化诊断标准。详细诊断标准中除包括慢性咳嗽、气道高反应性、支气管舒张剂治疗有效外，还强调了无喘息的病史和体征，8周内无上呼吸道感染。简化诊断标准中，2个必要条件包括不伴有喘息症状和体征的慢性咳嗽、支气管舒张剂治疗有效；2个对诊断有用的辅助检查包括：气道反应性升高和痰（和血）嗜酸粒细胞增高。

2.对诊断方法的认识

（1）症状发作的节律和特点：国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。通过对咳嗽时相、性质、诱发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，

有助于CVA与其他病因慢性咳嗽的鉴别诊断。CVA主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。国内广州呼吸疾病研究所通过对196例单一病因的慢性咳嗽患者的临床特征分析发现，CVA患者以夜间为主的咳嗽发生率明显高于EB患者及其他病因慢性咳嗽患者，以夜间为主的咳嗽对CVA诊断的敏感度不足，但特异度非常高（95.9％）。此外，有的CVA患者的症状发作表现出与过敏相关联的季节性特征，对于CVA的诊断可能也有一定价值。

（2）气道高反应性：CVA患者的气道高反应性的程度与典型哮喘患者相比相似或者略低。目前测定气道高反应性推荐吸入乙酰甲胆碱进行激发，激发试验的方法除传统的潮气呼吸法等方法外，近年来使用Astograph气道反应性测定仪进行的呼吸阻力法被广泛应用。呼吸阻力法既可通过测定呼吸阻力开始上升时乙酰甲胆碱的阈剂量（Dmin）来反映气道的敏感性，又可通过乙酰甲胆碱剂量-反应曲线的斜度（SGrs）来反映气道反应性，已被证明是一项安全、灵敏的激发试验技术。支气管激发试验诊断CVA的敏感性较高，但特异性相对较低。因此对激发试验阳性的慢性咳嗽患者应结合其他临床资料综合判读，特别需要与有长期吸烟史的患者及一部分上呼吸道感染后的咳嗽患者相鉴别。

（3）支气管舒张剂治疗反应：在CVA的诊断方法中，对支气管舒张剂治疗有效是具有特征性的一条证据，并且已通过双盲对照试验得到了证实，而支气管舒张剂对其他病因慢性咳嗽无效。因为β2-受体激动剂的舒张效果好且副作用少，因此推荐作为诊断性治疗。对于表现为阵发性咳嗽的患者可以吸入短效β2-受体激动剂。而对于持续频繁咳嗽的患者适合使用长效β2-受体激动剂。如果高度怀疑CVA但使用一种β2-受体激动剂治疗失败，可以改用另一种β2-受体激动剂或者联合吸入激素后再进行评估。有文献报道一部分高度怀疑CVA但气道反应性测定为阴性的慢性咳嗽患者可能通过支气管舒张剂治疗反应得以诊断。

（4）肺功能指标：CVA患者的第一秒钟用力呼气容积（FEV1）或者呼气峰流速（PEF）较正常人群略有降低，但绝大多数仍接近正常范围，因此气道可逆试验在CVA中的诊断作用可能显著弱于支气管激发试验。支气管舒张剂对咳嗽症状的可逆性要比对FEV1的改善具有更大的诊断价值。有文献报道以最大呼气中期流量（FEF25%～75%）等反映的小气道功能障碍是比FEV1等更敏感的指标，对于CVA患者有着潜在的诊断价值，但是还需要进一步研究验证。有研究[10]通过动态监测观察到了CVA患者的PEF的每日变异以及与咳嗽症状平行的PEF波动，但其程度要比典型哮喘患者轻，其诊断价值还有待于进一步评估。

（5）嗜酸粒细胞性气道炎症标志物：与典型支气管哮喘相似，嗜酸粒细胞性气道炎症也是CVA的重要特征。目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有诱导痰细胞学检查和呼出