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病历质控中主要缺陷分析及对策
病历质控中主要缺陷分析及对策
病历质控中主要缺陷分析及对策
分基本
项目缺陷内容
值要求
内容准确未填写或有缺陷
住院通知
3齐全,字
单
迹清楚无患者或家属签字确认
住打印位置打印位置不准或字迹不清
院3准确,内内容不真实或矛盾
处容属实有空项
入院/出院诊断错误或未填写
病无相关医师签字
历
手术信息未填写或填写错误(术后)
首临准确填写
页床首页各项,出院情况未填写,有空项/漏项
7
科不能有空血型书写错误或未填写
室项
病理诊断未填写或书写错误
药物过敏未填写或填写错误
除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷
病历质控中主要缺陷分析及对策
病历质控中主要缺陷分析及对策
未在24小时内完成
姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、
职业、入院日期、记录日期、病史陈述者
等一般项目填写不全
主诉叙述不完整，未突出重点
主诉描述不够简明扼要
现病史与主诉不相符
现病史中发病诱因描述不清
现病史中主要疾病的发展变化描述不清
发病后诊治情况记述不清
症状描述不全
缺与本次住院有关的重要阴性症状记录
病历质控中主要缺陷分析及对策
分基本
项目缺陷内容
值要求
体格检查记录不准确，有漏项
体格检查顺序颠倒
体格遗漏主要的阳性体征
6
检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征
需写专科情况的病历缺专科检查
入体格检
院查齐全，专科情况查体不准确,记录有缺陷
有专科
记检查或重点辅助检查缺项(无标题或内容)
录2
检验检查。辅助检查抄写有缺陷
缺初步诊断
初步诊断书写有缺陷
诊断2
缺住院医师签名
有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷
病历质控中主要缺陷分析及对策
病历质控中主要缺陷分析及对策
扣分
项目分值基本要求缺陷内容
标准
未在8小时内完成
在8小时
首次首次病程中缺病例特点/
内完成,
病程10诊断依据/鉴别诊断/诊疗
内容完整
记录计划中的某部分
准确
由非本院人员完成
病历质控中主要缺陷分析及对策
病历质控中主要缺陷分析及对策
项分扣分
基本要求缺陷内容
目值标准
重要的病情变化或治疗措施未记录
1.病危病历随
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