《护理记录书写》课件.pptVIP

***********护理记录的基本原则准确性记录内容应该真实、完整、客观准确，切忌虚假或言过其实。及时性护理记录应该在护理活动结束后及时完成，记录时间应与事件发生时间一致。清晰性护理记录应当书写工整、语言通俗易懂，便于他人阅读理解。必威体育官网网址性护理记录属于病患隐私,应当妥善保管,防止泄露或被他人非法使用。常见的护理记录方式1电子病历记录利用医院信息系统进行电子化的护理记录,可以有效管理和分析数据。2纸质病历记录传统的护理记录方式,在病房床边书写,保存纸质病历档案。3录音/录像记录对于特殊情况可以进行录音或录像记录,保留第一手资料。4案例汇报记录整理病例,撰写护理个案报告,作为医疗教学与管理的重要资料。如何撰写优质的护理记录1准确记录内容必须真实准确，反映护理实施的具体情况。2完整涵盖护理的各个方面，不遗漏任何重要信息。3清晰用简洁明了的语言记述，易于理解。4及时及时记录护理过程，减少遗漏和混淆。5规范按照医院的要求和规范格式进行记录。撰写优质的护理记录需要做到准确、完整、清晰、及时和规范。记录内容必须如实反映护理过程中的各个环节,具体描述重要情况和处理结果。同时要严格遵循医院的规范要求,确保记录内容的合理性和可溯性。病历记录规范化要求规范格式病历记录应采用统一的格式和模板,确保信息完整、逻辑性强。详细记录记录应包含病史、诊断、治疗经过、检查结果等全面信息,便于后续诊疗。时间准确记录时间应准确无误,体现诊疗活动的先后顺序和时间性。疾病诊断记录要点疾病诊断记录诊断结果,包括初步诊断和最终诊断,并说明诊断依据。症状描述详细记录患者的主诉症状、体征、实验室检查等。病史记录全面记录患者的既往病史、家族史、个人史等相关信息。鉴别诊断分析可能的鉴别诊断,并说明选择最终诊断的依据。护理过程记录要点过程描述清晰记录护理措施的实施步骤和时间,确保每个环节都有详细的书写。症状变化记录及时记录患者病情的变化情况,如症状改善或加重、并发症出现等。护理效果评价分析护理措施的实施效果,记录患者的反应和预期目标的达成情况。签名与日期每项记录都应注明执行者的签名和时间,确保责任明确。检查检验记录要求详细记录对于各项检查和检验结果,要详细记录时间、项目名称、数值或结果等内容,以确保信息完整准确。规范书写记录应当遵循医院的相关规定,字迹工整清晰,不得涂改,确保文字表述规范。及时更新要及时将检查和检验的结果记录在病历或护理记录中,确保信息及时准确反映患者的病情变化。治疗操作记录要点详细记录对于各种治疗操作,需要详细记录操作过程、操作时间、使用的器械等信息。及时记录立即记录,避免遗漏或记忆偏差,确保记录的准确性和完整性。标准化格式按医院规定的标准格式进行记录,确保文字简洁明了、易于读懂。患者反应记录患者在治疗过程中的反应、不适感受等情况,以便评估效果。用药记录规范1药品信息记录详细记录药品名称、用法用量、给药途径和时间等基本信息。2给药过程记录记录患者反应、给药效果及不良反应等情况。3信息化记录建议采用电子化记录系统,提高记录效率和准确性。4规范操作要求严格遵守无菌技术,防止因操作不当导致感染。输液及营养记录全面记录准确记录输液及营养液的种类、用量、时间、途径等详细信息。注意异常密切监测患者反应,如出现不适立即记录并向医生报告。操作过程详细记录输液及营养相关的操作步骤,确保操作规范。生命体征记录重点体温准确记录体温值及测量部位和方式。注意观察体温变化趋势。脉搏记录脉搏频率、节奏、性质等。关注是否出现异常情况。呼吸仔细观察呼吸频率、深度、模式等。关注有无呼吸困难等症状。血压准确测量血压数值,关注血压波动情况。记录测量部位、姿势等。呼吸、心电图记录1呼吸记录记录患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸节奏等情况,评估其呼吸功能是否正常。2心电图记录记录患者心脏的电活动,了解心脏的节奏和导电功能,及时发现异常情况。3详细记录仔细记录测量值、异常表现,并根据医嘱及时进行干预和处理。4规范记录按要求填写测量时间、测量方式、测量值及变化情况,避免遗漏或错误。引流与导管记录导尿管记录详细记录导尿管的置入时间、位置、大小、引流情况等。及时发现并处理导尿管相关并发症。胃管记录记录胃管的放置时间、长度、引流情况、管内容物性状等。严密监测胃管相关并发症。引流管记录详细描述引流管种类、位置、引流量、性状等。定期检查引流管是否通畅、有无渗漏等。伤口护理记录伤口观察记录详细记录伤口大小、颜色、渗液情况等,以便及时发现问题并采取有效