诊断学实习指导：检体诊断PPT教学课件.pptx

诊断学实习指导第一部分检体诊断

实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查

01实习一病史询问及病历书写格式

实习一病史询问及病历书写格式目的要求1.掌握病史询问的内容及方法。2.重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。

实习一病史询问及病历书写格式实习步骤1.实习前讲解50分钟。2.将学生分为两组，每组分配患者一名，进行病史询问，并在病室初步讨论可能遗漏的病史，可进行必要的补充询问(此时老师应给予适当的辅导)，共100分钟。

实习一病史询问及病历书写格式实习内容(一)一般资料一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、住址和入院日期、病历书写日期、病史来源及可靠性。

实习一病史询问及病历书写格式实习内容(二)主诉主诉即患者就诊的最主要主诉，包括症状或体征(非病名)及发病时间。

实习一病史询问及病历书写格式实习内容(三)现病史现病史是患者病史的主要部分，包括患者现在所患疾病的最初症状到就诊时，其发生、发展和变化的过程。内容包括以下几点。(1)起病情况:起病日期(应采用公历)、起病缓急、可能原因及诱因。(2)重要症状的系统描述:部位、性质、持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。(3)病情的发展及演变:起病后病情呈持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。(4)诊疗经过:患者发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果及治疗时间、药名、剂量、疗程和治疗效果。病名及药名记录时应加引号。(5)有意义的阴性病史(即有鉴别诊断意义的阴性病史)。(6)一般状况包括患病后的状态，即患者出汗、饮食、大小便、睡眠、体重改变及劳动力情况等。

实习一病史询问及病历书写格式实习内容(四)既往史既往史即患者既往一般健康状况，包括系统查询和系统疾病查询。1.系统查询（1）传染病史及接触史:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、天花、疟疾、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病的症状、治疗经过、时间、有无后遗症等。（2）局部病灶史：龋齿、扁桃体炎、副鼻窦炎、中耳炎、喉痛史等。（3）外伤、手术史：受伤部位、手术性质和日期。（4）预防接种史：接种牛痘、预防注射，尽可能注明名称或其他皮肤试验反应的时间。（5）过敏史：如对药物或食物过敏史等。（6）冶游及性病史：在必要时才询问此问题(如女性患者宜问及爱人是否曾有冶游及性病史)。

实习一病史询问及病历书写格式实习内容2.系统疾病查询（1）呼吸系统:有无咳嗽(发作时间、性质与气候的关系)，咳痰(色、量、性状、气味)，咯血(色、量)，胸痛(时间、部位、性质、程度与呼吸及咳嗽关系)及喉痛、盗汗、呼吸困难(时间、性质、程度)、食量减退、体重减轻等。（2）循环系统：有无心悸、心前区疼痛(部位、性质、时限、放射、频度、诱因、缓解方法)及气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹胀等。（3）消化系统：饮食习惯，有无食欲异常、嗳气、反酸、腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因)，腹泻(次数、大便性状、气味)，恶心、呕吐(频度、时间、量、性质与饮食关系)，腹胀、吞咽困难、呕血、便血(色、量)及黄疸、体重下降、食物或药物中毒史、腹内肿块史等。（4）造血系统:有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤黏膜出血、鼻出血、咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾大、发热、骨骼疼痛史。

实习一病史询问及病历书写格式实习内容（5）泌尿生殖系统：有无面色苍白、水肿、食欲减退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色改变(血尿、混浊尿)及夜尿、性机能紊乱等病史。（6）代谢、内分泌系统:有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲、骨骼等方面改变。（7）神经系统:有无头痛(部位、性质、时间、程度)、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象。（8）关节及运动系统:有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼、肌肉疼痛等。

实习一病史询问及病历书写格式实习内容(五)个人史个人史包括患者出生地、所到地方及居留时间、生活习惯、嗜好、职业(工作性质、环境、时间、接触原料)等，应特别注意询问