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临床技能考试病例分析儿科疾病

一、病例摘要

(1)患儿，男，5岁，主因“发热伴咳嗽3天，呕吐1天”入院。患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高可达39.5℃，伴有咳嗽，为干咳，夜间明显，无咳痰，无喘息。1天前出现呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物，无胆汁，呕吐后精神食欲尚可。病初无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无皮疹、关节痛，无尿频、尿急、尿痛等症状。患儿既往体健，无过敏史，无传染病接触史。父母否认家族遗传病史。

(2)患儿入院时精神一般，查体：体温39.3℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤无黄染，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体I°肿大，无脓苔。颈软，无抵抗感，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。

(3)患儿入院后立即进行血常规、尿常规、便常规、胸片等检查。血常规示：白细胞计数16.2×10^9/L，中性粒细胞百分比81%，淋巴细胞百分比16%，血红蛋白110g/L，血小板计数280×10^9/L。尿常规示：尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)，比重1.020。便常规示：外观成形，隐血(-)，镜检未见异常。胸片示：双肺纹理增粗，未见明显异常阴影。根据临床表现和检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染，并伴有呕吐症状。

二、病史采集

(1)患儿家长诉，患儿发病前1周内有家庭聚集性感冒病例，患儿本人曾接触过感冒患者。询问患儿发病前有无外出游玩、进食不洁食物或接触宠物等可能的感染源。患儿发病前2周内无疫苗接种史，无药物过敏史，无手术史。患儿平时饮食规律，睡眠充足，活动量适中，无长期服用抗生素或激素类药物史。

(2)家长描述患儿发病初期表现为发热，体温波动在37.8℃至39.5℃之间，伴有干咳，夜间较为明显，咳嗽无痰，无喘息。患儿在发热的同时出现呕吐，呕吐频率约为每小时1-2次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无胆汁，呕吐后精神状态尚可，食欲稍减。患儿在发病期间无腹泻、腹痛、头痛、头晕、皮疹、关节痛等症状。

(3)家长提及患儿发病后，曾在当地诊所就诊，给予退热药和止咳药治疗，症状有所缓解，但未完全恢复。患儿家长对患儿病情的关心程度较高，能详细描述患儿病情变化，并积极配合医生进行进一步检查和治疗。患儿家长对患儿日常护理情况较为熟悉，包括饮食、睡眠、活动等，能够提供较为准确的信息。

三、体格检查

(1)患儿神志清楚，精神状态一般，面色略苍白，皮肤弹性尚可，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，前囟闭合，无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

(2)口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体I°肿大，表面有白色分泌物，无脓苔。颈软，无抵抗感，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。

(3)患儿四肢活动自如，神经系统检查未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。体温39.3℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤无黄染，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

四、辅助检查

(1)血常规检查结果显示，白细胞计数16.2×10^9/L，中性粒细胞百分比81%，淋巴细胞百分比16%，血红蛋白110g/L，血小板计数280×10^9/L。提示感染性症状，中性粒细胞升高，提示可能存在细菌感染。

(2)尿常规检查结果显示，尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)，比重1.020。尿液分析未见明显异常，排除尿路感染。

(3)便常规检查结果显示，外观成形，隐血(-)，镜检未见异常。粪便检查未发现异常，排除消化道感染。胸片检查显示，双肺纹理增粗，未见明显异常阴影，排除肺部感染。