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急诊病例分析

一、病例摘要

(1)患者张先生，男性，45岁，因突发剧烈胸痛伴大汗淋漓2小时入院。患者于活动后出现胸骨后压榨性疼痛，并向左肩部放射，疼痛持续约10分钟，休息后未缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。既往有高血压病史10年，未规律服药，糖尿病病史5年，血糖控制不佳。患者吸烟史20年，每日约20支。入院时血压120/80mmHg，心率120次/分钟，呼吸20次/分钟，体温37.5℃。既往心电图检查显示左心室肥厚。

(2)患者入院后立即给予心电监护，吸氧，建立静脉通路，并迅速进行心肌酶谱检查。结果显示肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.5ng/ml（正常值0.1-0.9ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）1.5ng/ml（正常值0.04ng/ml），提示急性心肌梗死。随即进行冠状动脉造影检查，结果显示前降支近段100%闭塞。立即进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），成功植入药物洗脱支架1枚。

(3)患者术后安返监护室，生命体征稳定，心电监护显示心肌缺血改善，胸痛明显减轻。术后第1天，患者肌酸激酶同工酶（CK-MB）降至0.8ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）降至0.3ng/ml。术后第3天，患者症状消失，心电监护显示心肌缺血进一步改善，无并发症发生。患者于术后第5天出院，出院时医嘱患者继续规律服用抗血小板、抗凝药物，并定期复查心电图、心肌酶谱等。

二、病史采集

(1)病史采集过程中，患者自述2小时前开始出现剧烈胸痛，位于胸骨后，疼痛性质为压榨感，伴有大汗淋漓。疼痛向左肩部和左上臂放射，持续约10分钟，休息后未缓解。患者描述疼痛程度为10分制下的8分。发病前有剧烈运动史，包括跑步和上楼。患者既往有高血压病史10年，未规律服用降压药物，血压最高达160/100mmHg。此外，患者自述有糖尿病病史5年，血糖控制不佳，服用口服降糖药物。

(2)患者既往有高脂血症病史，血清总胆固醇水平最高为6.5mmol/L，服用过降脂药物。患者吸烟史20年，每日吸烟量约为20支。患者否认有冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、瓣膜病等病史。患者否认有高血压性心脏病、肺源性心脏病、心肌炎、心包炎等病史。患者否认有晕厥、黑矇史，否认有糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等病史。患者否认有过敏史。

(3)患者自述近半年来自觉活动后易出现气促，休息后可缓解。无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。患者睡眠良好，无失眠、多梦。无咳嗽、咳痰，无咯血。无腹痛、腹泻、便秘等症状。患者饮食规律，食欲良好。近期体重无明显变化。患者否认有精神心理疾病史，如焦虑、抑郁等。患者否认有手术、外伤史。患者否认有输血史。

三、体格检查

(1)患者张先生，男性，45岁，体格检查时血压为120/80mmHg，心率120次/分钟，呼吸20次/分钟，体温37.5℃。患者神志清楚，精神状态可，面色苍白，大汗淋漓。颈静脉无怒张，气管居中，无杂音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心尖搏动范围约4cm×3cm。心音遥远，第一心音减弱，第二心音分裂。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。四肢无水肿，双下肢无静脉曲张。

(2)患者张先生，体格检查时神经系统查体未见异常。面部表情正常，无面瘫。双眼睑无下垂，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。听力正常，无耳聋。颈软，无抵抗，克氏征和布氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常，无感觉异常。腱反射正常，病理反射未引出。患者步态正常，无共济失调。

(3)患者张先生，体格检查时皮肤黏膜色泽正常，无黄染、苍白、发绀等。指甲床无异常，口腔黏膜无溃疡、出血点。甲状腺无肿大，无压痛。乳房对称，无肿块。心肺听诊未见异常，腹部听诊肠鸣音正常，无异常血管杂音。四肢关节无红肿，无畸形，活动正常。脊柱无畸形，四肢无水肿，无静脉曲张。

四、辅助检查

(1)患者张先生，辅助检查结果显示心肌酶谱检查显示肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.5ng/ml（正常值0.1-0.9ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）1.5ng/ml（正常值0.04ng/ml），提示急性心肌梗死。同时，血清肌酸激酶（CK）为170U/L（正常值38-174U/L），乳酸脱氢酶（LDH）为225U/L（正常值109-245U/L）。心电图检查显示ST段抬高型心肌梗死，V1-V5导联ST段抬高0.3-0.5mV。

(2)患者张先生，冠状动脉造影检查结果显示前降支近段100%闭塞，造影剂充盈不良，血流TIMI0级。冠状动脉其他分支未见明显狭窄，血管走行正常。根据冠状动脉造影结果，诊断为急性前壁心肌梗死。

(3)患者张先生，血液常规检查结果显示白细胞计数10.2×10^9/L（正常值4.0-10.0×10^9/L），中性粒