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急诊个案总结报告范文(3)

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，男，45岁，汉族，已婚，居住于某市某区。患者于今日凌晨因突发剧烈胸痛伴出汗、恶心、呕吐等症状就诊于我院急诊科。患者既往有高血压病史，最高血压值为160/100mmHg，曾规律服用降压药，但近1个月因工作繁忙自行停药。患者无糖尿病、心脏病、肝病、肾病等慢性病史，无药物过敏史，无输血史。

(2)患者入院时生命体征：体温37.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压80/50mmHg。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，出汗明显。患者主诉胸痛位于胸骨后，呈持续性，向左肩部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。患者自述无呼吸困难，无意识丧失，无肢体活动障碍。

(3)患者入院前有吸烟史20年，每日约20支，已戒烟3年。饮酒史10年，每日约100克白酒，已戒酒2年。患者职业为司机，工作压力大，经常熬夜。患者饮食以高脂、高盐为主，缺乏体育锻炼。患者家庭成员中无心血管疾病家族史。患者入院后立即进行心电图检查，结果显示V1~V6导联ST段抬高，提示急性心肌梗死可能性大。

二、病情描述及诊断

(1)患者入院后，急诊科医护人员立即对其进行紧急救治。患者胸痛症状持续存在，疼痛程度评分为8分（10分制）。经心电监护仪监测，患者心率110次/分，血压80/50mmHg，呼吸20次/分。血常规检查结果显示白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白115g/L。血清心肌酶谱检查结果显示肌酸激酶（CK-MB）峰值达到100U/L，肌钙蛋白I（cTnI）峰值达到0.5ng/mL，均超出正常范围上限。结合患者症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为急性前壁心肌梗死。

(2)患者在入院后30分钟内接受了冠状动脉造影术，结果显示左冠状动脉前降支近段完全闭塞。根据冠状动脉造影结果，患者被诊断为急性前壁心肌梗死，左冠状动脉前降支近段完全闭塞。术中，医生为患者成功实施了冠状动脉介入治疗，植入了一枚药物洗脱支架。术后，患者胸痛症状明显缓解，心率、血压及呼吸等生命体征趋于稳定。

(3)患者在术后转入重症监护室（ICU）进行严密监护。在ICU期间，患者的心电图、血压、心率、呼吸等生命体征均稳定。经过连续3天的抗血小板、抗凝、抗心肌缺血治疗，患者的心肌酶谱指标恢复正常。在ICU治疗期间，患者未出现心律失常、心力衰竭等并发症。在经过5天的ICU治疗后，患者病情明显好转，符合出院标准。出院后，患者继续服用抗血小板、抗凝、降脂等药物，定期复查心电图、心肌酶谱等指标，并遵医嘱进行康复锻炼。

三、治疗及护理措施

(1)患者在急诊科接受治疗时，医护人员立即启动急性心肌梗死抢救流程。首先，对患者进行持续的心电监护，密切观察心率、血压、呼吸等生命体征。同时，给予患者吸氧，保持呼吸道通畅。在患者症状稳定后，立即进行冠状动脉造影术，以明确诊断并评估病变情况。在手术室内，医护人员为患者实施了冠状动脉介入治疗，成功植入药物洗脱支架，以恢复冠状动脉血流。

(2)术后，患者转入重症监护室（ICU）接受严密监护。在ICU，医护人员为患者制定了详细的护理计划，包括持续的心电监护、血压监测、血氧饱和度监测等。同时，对患者进行呼吸道管理，预防呼吸道感染。在营养支持方面，患者接受肠内营养，并根据病情变化调整营养方案。此外，医护人员对患者进行心理护理，缓解患者紧张、焦虑的情绪。在ICU治疗期间，患者接受了抗血小板、抗凝、抗心肌缺血等药物治疗。

(3)患者病情稳定后，转入普通病房继续治疗。在普通病房，医护人员继续对患者进行生命体征监测，并根据医嘱调整治疗方案。患者继续服用抗血小板、抗凝、降脂等药物，定期复查心电图、心肌酶谱等指标。在康复锻炼方面，患者按照康复医生的建议进行有氧运动、肌力训练等。同时，医护人员对患者进行健康教育，指导患者合理膳食、戒烟限酒、保持良好心态等，以降低心血管疾病复发风险。在整个治疗过程中，医护人员密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全、顺利康复。