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儿科病历分享总结范文

一、病历概述

(1)本病例报告涉及一名5岁男孩，因反复发热伴咳嗽、流涕、咽痛等症状入院。患儿入院前7天开始出现发热，体温最高可达39.5℃，伴有咳嗽和流涕，偶有咽痛。在当地诊所就诊，给予退热药物治疗后症状略有缓解，但仍有反复发热。同时，患儿家长注意到其面部及躯干部出现皮疹，表现为红色斑丘疹，大小不一，分布不均，伴轻度瘙痒。综合患者的临床症状和体征，考虑诊断为小儿呼吸道感染并发川崎病。

(2)患儿入院后，经详细询问病史和体格检查，确认其体温维持在38℃以上，呼吸频率25次/分，心率120次/分，血压90/60mmHg。实验室检查结果显示，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例0.85，C反应蛋白15.6mg/L，红细胞沉降率100mm/h。心脏彩超检查发现，患儿冠状动脉扩张，冠状动脉血流速度降低。根据上述检查结果，结合病史和临床表现，确诊为小儿呼吸道感染并发川崎病。

(3)患儿入院后，立即给予抗病毒治疗，包括利巴韦林和更昔洛韦，同时给予退热、止咳、抗过敏等对症治疗。由于患儿冠状动脉扩张明显，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗，并监测其肝肾功能。在治疗过程中，患儿体温逐渐恢复正常，皮疹消退，咳嗽和流涕症状明显减轻。治疗第10天，心脏彩超复查显示冠状动脉扩张明显缩小，血流速度恢复正常。整个治疗过程中，患儿无明显不良反应，病情稳定，预后良好。

二、病例特点与诊断

(1)本病例患儿表现为典型的呼吸道感染症状，如发热、咳嗽、流涕等，且发热持续时间较长，最高体温可达39.5℃，这与普通感冒和流行性感冒等疾病的发热特点有所不同。实验室检查显示，白细胞计数升高，中性粒细胞比例明显增加，C反应蛋白水平升高，红细胞沉降率加快，这些指标均提示患儿存在明显的炎症反应。

(2)在此病例中，患儿还出现了皮肤症状，表现为面部及躯干部的红色斑丘疹，大小不一，分布不均，伴轻度瘙痒。这一特征性皮肤表现是川崎病的重要诊断依据之一。此外，患儿的心脏彩超检查结果显示冠状动脉扩张，且血流速度降低，这是川崎病常见的并发症，也是诊断该病的关键指标。

(3)结合患儿的临床表现、实验室检查结果以及心脏彩超检查，综合判断，患儿符合川崎病的诊断标准。川崎病是一种以全身性血管炎为主要病理改变的疾病，多见于5岁以下儿童，男性发病率略高于女性。本病例中，患儿的病情经过及时有效的治疗，包括抗病毒、退热、抗过敏、抗血小板聚集等，最终取得了良好的治疗效果。

三、治疗方案与实施

(1)针对本病例，治疗方案主要包括抗病毒治疗、对症治疗和抗血小板聚集治疗。抗病毒治疗方面，给予患儿利巴韦林和更昔洛韦静脉滴注，连续使用5天。对症治疗包括给予退热药物、止咳药物和抗过敏药物，以缓解患儿的发热、咳嗽和皮疹等症状。抗血小板聚集治疗则是给予阿司匹林肠溶片，剂量为每日30-50mg/kg，分两次口服，治疗期间监测肝肾功能。

(2)在实施治疗方案的过程中，密切监测患儿的病情变化。治疗初期，患儿体温逐渐下降，咳嗽和流涕症状明显减轻。皮疹逐渐消退，患儿的食欲和精神状态得到改善。在第3天复查心脏彩超，结果显示冠状动脉扩张程度有所减小。在第5天，再次复查心脏彩超，冠状动脉扩张程度明显改善，血流速度恢复正常。

(3)在治疗期间，严格执行医嘱，每日定时给药，并根据病情调整剂量。同时，加强对患儿的护理，保证充足的营养和水分摄入，保持室内空气流通，预防感染。治疗过程中，密切观察患儿的生命体征、症状变化及药物不良反应。经过一周的治疗，患儿的病情得到明显改善，达到临床治愈标准，予以出院。

四、治疗效果与随访

(1)患儿出院后，按照医嘱进行随访。出院后第1周，患儿家长每日监测体温、心率、呼吸频率和血压，并记录饮食和睡眠情况。随访期间，患儿体温稳定在正常范围内，无发热现象。心率、呼吸频率和血压均保持在正常水平。皮疹完全消退，无新发皮疹。

(2)出院后第2周，患儿家长带患儿至医院进行复查。复查结果显示，患儿白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白和红细胞沉降率均恢复正常。心脏彩超检查显示，冠状动脉扩张已完全恢复正常，血流速度正常。患儿的精神状态良好，食欲正常，睡眠充足。

(3)出院后第3个月，患儿家长再次带患儿至医院进行随访。复查结果显示，患儿的各项指标均持续稳定在正常范围内。医生对患儿的整体恢复情况表示满意，并告知家长继续关注患儿的生长发育，定期进行健康检查，以防病情复发。患儿家长表示将严格遵守医嘱，关注患儿的健康状况。

五、总结与经验分享

(1)本病例展示了小儿呼吸道感染并发川崎病的典型临床特征和治疗方法。通过对患儿的详细病史询问、体格检查和实验室检查，及时诊断出川崎病，并给予针对性的治疗方案，包括抗病毒、对症治疗和抗血小板聚集治疗。治疗过程中，密切监测患儿的病情变化，调整治疗方案