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儿科疾病的病例分析

一、病例概述

(1)患儿，男，3岁，主诉发热伴咳嗽3天，加重伴呼吸困难1天。患儿3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，为干咳，无明显咳痰。家长给予退热药物后体温有所下降，但咳嗽症状持续。1天前患儿出现呼吸困难，表现为呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀，夜间睡眠不安，时有呻吟。既往体健，无过敏史，无传染病接触史。查体：体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸频率30次/分，血压90/60mmHg。肺部听诊可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。

(2)患儿既往有支气管肺炎病史，曾于2岁时因支气管肺炎住院治疗，使用抗生素及对症支持治疗后好转。此次发病前，患儿有接触过感冒患者，但未采取任何预防措施。家长描述患儿近1周内食欲不振，睡眠质量下降，体重无明显变化。实验室检查：白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞比例0.85，C反应蛋白3.2mg/L，血气分析提示低氧血症，pH7.31，PaO255mmHg，PaCO242mmHg。

(3)影像学检查：胸部X光片显示双肺纹理增粗，可见多个小片状阴影，肺门影增大。心电图检查提示窦性心动过速。结合病史、体征及辅助检查，初步诊断为重症肺炎，合并呼吸衰竭。患儿病情危重，需立即给予氧疗、抗感染、解痉平喘等治疗。

二、病史采集

(1)病史采集开始于详细询问患儿及其家长。首先了解患儿的基本信息，包括姓名、年龄、性别、出生地等。随后，询问患儿出生史，包括出生体重、出生方式、有无窒息史、新生儿期有无疾病等。接着，询问家族史，包括父母健康状况、兄弟姐妹有无类似疾病史、家族遗传病史等。

(2)在了解患儿一般情况后，详细询问患儿的起病情况。询问患儿发病前有无受凉、接触传染源等情况，发病时主要症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等。询问发热的程度、持续时间，以及伴随症状，如头痛、呕吐、腹泻等。此外，询问咳嗽的性质、频率、持续时间，是否有咳痰，痰的性质、颜色等。同时，询问呼吸困难的表现，如呼吸急促、鼻翼扇动、口唇发绀等。

(3)进一步询问患儿的生活习惯、饮食习惯、睡眠质量等。了解患儿是否挑食、偏食，饮食习惯如何，有无过敏史。询问患儿的睡眠时间、睡眠质量，有无夜间惊醒、睡眠不安等情况。此外，询问患儿的活动量、户外活动时间、有无剧烈运动等。在询问过程中，注意观察患儿的情绪变化、面色、体态等，以便全面了解患儿的病情。同时，询问家长对患儿的关注程度、家庭护理措施等，为后续的治疗提供参考。

三、体格检查

(1)患儿神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑。头部检查未见异常，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻喉检查未见异常，咽部充血，扁桃体肿大II度，表面有白色分泌物。

(2)体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸频率30次/分，血压90/60mmHg。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸部检查：双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

(3)四肢活动自如，肌力正常，神经系统检查无异常。皮肤弹性良好，无水肿。指（趾）甲床红润，足背动脉搏动正常。双下肢无水肿，足背静脉无曲张。全身淋巴结未触及肿大。

四、辅助检查

(1)实验室检查结果显示，白细胞计数为15.2×10^9/L，中性粒细胞比例为0.85，提示存在感染。红细胞沉降率（ESR）为30mm/h，C反应蛋白（CRP）为3.2mg/L，均提示炎症反应明显。血常规检查还显示血红蛋白（Hb）浓度为120g/L，红细胞计数（RBC）为4.5×10^12/L，血小板计数（PLT）为250×10^9/L，均在正常范围内。血气分析显示pH值为7.31，PaO2为55mmHg，PaCO2为42mmHg，提示患者存在低氧血症和呼吸性碱中毒。

(2)影像学检查方面，胸部X光片显示双肺纹理增粗，肺野内可见多个小片状阴影，肺门影增大，提示肺部感染。心脏彩超检查显示左心室射血分数（LVEF）为55%，提示心脏功能正常。心电图检查显示窦性心动过速，心率120次/分，未发现其他明显异常。

(3)呼吸道分泌物培养结果显示，肺炎克雷伯菌生长，药敏试验显示对头孢曲松、阿米卡星、左氧氟沙星敏感。血清学检查显示，呼吸道合胞病毒（RSV）抗体阳性，提示呼吸道合胞病毒感染。此外，血清降钙素原（PCT）水平为1.5ng/mL，正常参考范围为0.0-0.5ng/mL，提示患者存在细菌感染。

五、诊断与治疗

(1)结合患儿的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，诊断为重症肺炎，合并呼吸衰竭。诊断依据包括：发热、咳嗽、呼吸困难等症状，肺部听诊广泛湿啰音及哮鸣音，血常规白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，胸部X光片显示肺部感