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儿科护理病例分析.doc

一、病例概述

(1)该病例涉及一名5岁男孩，因发热、咳嗽、流涕等症状入院。患儿既往体健，无过敏史，入院前3天开始出现发热，体温最高可达39.5℃，伴有咳嗽、流涕、咽痛等症状。家长曾给予退热药，但症状未明显缓解。患儿食欲减退，睡眠质量下降，精神状态尚可。体格检查发现，患儿咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率正常，肝脾未触及肿大。

(2)入院后，患儿接受了详细的病史采集和体格检查。实验室检查结果显示，白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高，提示可能存在病毒感染。胸部X光片显示，双肺纹理增粗，未见明显异常。根据病史、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。患儿家长对病情表示担忧，希望医护人员能够给予及时有效的治疗。

(3)在护理过程中，医护人员对患儿进行了全面的病情观察，包括生命体征、症状变化、药物反应等。同时，对患儿的饮食、睡眠、心理状态等方面也进行了细致的护理。患儿在入院初期因病情较重，表现出焦虑情绪，护理人员通过耐心沟通、心理疏导等方式，帮助患儿及其家长树立了战胜疾病的信心。此外，护理人员还针对患儿的病情制定了个体化的护理计划，包括体温监测、呼吸道护理、营养支持等，以确保患儿能够得到最佳的治疗和护理。

二、护理评估与诊断

(1)在护理评估过程中，对患儿进行了详细的病史采集。患儿入院前3天出现发热，体温最高可达39.5℃，持续时间为每天4-6小时，夜间体温波动较大。咳嗽为刺激性干咳，每2-3小时发作一次，伴随少量白色痰液。流涕呈清涕，鼻塞明显，每次鼻塞持续时间为30-60分钟。咽痛呈轻度，进食时加重。此外，患儿食欲减退，食欲评分3分（满分5分），睡眠质量较差，睡眠评分2分（满分5分），精神状态尚可，焦虑评分4分（满分5分）。通过评估，患儿总分达到13分，提示存在中等程度的不适感。

(2)体格检查方面，患儿体温39.5℃，脉搏120次/分钟，呼吸24次/分钟，血压100/70mmHg。咽部充血，扁桃体肿大，表面有白色点状渗出物。肺部听诊，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏听诊，心率120次/分钟，律齐，无杂音。腹部检查，肝脾未触及肿大。实验室检查显示，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，C反应蛋白（CRP）5.8mg/L。胸部X光片显示，双肺纹理增粗，未见明显异常。

(3)结合患儿的病史、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。护理诊断包括：1）体温过高：与感染有关；2）咳嗽：与呼吸道感染有关；3）营养失调：低于机体需要量：与食欲减退有关；4）睡眠型态紊乱：与睡眠质量下降有关；5）焦虑：与病情变化及治疗措施有关。针对这些护理诊断，护理人员制定了相应的护理措施，如体温监测、呼吸道护理、营养支持、心理疏导等，以改善患儿的症状和促进康复。

三、护理措施与效果评价

(1)针对患儿的体温过高，护理措施包括每4小时监测体温一次，并给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。在实施物理降温的同时，密切观察体温变化，体温下降至正常范围后，改为每日监测两次。经过3天的护理，患儿的体温降至正常，体温监测数据表明，物理降温措施有效。

(2)对于咳嗽症状，护理措施包括保持室内空气湿润，使用加湿器，使室内湿度保持在50%-60%。同时，指导患儿进行咳嗽排痰练习，每次练习5-10分钟，每日3次。在护理过程中，观察到患儿的咳嗽频率逐渐减少，从每日20次降至每日10次，痰液颜色由白色转为透明，提示呼吸道护理措施有效。

(3)在营养支持方面，护理人员根据患儿的食欲和营养需求，制定了个性化的饮食计划。饮食以清淡、易消化为主，包括蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋等。在护理过程中，患儿食欲逐渐恢复，食欲评分从3分提升至4分。经过5天的营养支持，患儿的体重稳定，营养状况得到改善。同时，睡眠质量也有所提升，睡眠评分从2分提高至3分，焦虑评分从4分降至2分，表明护理措施在改善患儿整体状况方面取得了显著效果。