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医院控制评价指南

编写思路

一、医院管理

（一）组织建设、履职情况评价

1、各级各类医疗机构应当建立医院管理责任制，制定并医院管理的规章

制定和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院，防止

病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的。

2、住院床位数总数在100张以上的医院应当设立医院管理和独立的医院

管理部门。

3、住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院管理工作的部门。按照医院

管理责任制的要求，分管部门应承担该机构的医院管理的预防与控制工作。

4、其它医疗机构主要指门诊部（所）、社区卫生服务机构、采供血机构等存在医疗活动

的机构应有医院管理专（人员。

5、医院管理由医院管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、供

应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、管理部门及其他有关部

门的主要组成，委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院管理的职责是：

(1)认真医院管理方面的及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医

院的规章制度、医院诊断标准并监督实施；

(2)根据预防医院和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、

基本设施和工作流程进行并提出意见；

(3)研究并确定本医院的医院管理工作，并对的实施进行考核和评价；

(4)研究并确定本医院的医院重点部门、重点环节、重点流程、以及采取的

干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院工作中的责任；

(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院管理方面的问题；

(7)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理提出合理使用抗菌药物的指

导意见；

(8)其他有关医院管理的重要事宜。医院管理部门、分管部门及医院管理专

（人员具体负责医院。

6、如在检查过程中医疗机构未设立医院管理部门、分管部门以及指定专（人

员负责医院预防与控制工作的，可责令改正，逾期不改的，检查方可建议卫生行政部门

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给予警告并通报批评。

（二）制度健全情况评价

医疗机构应认真学习国家有关医院管理与技术性规范，根据国家法律、

与技术性规范的要求，结合本院的实际情况，制定相应的医院管理规章制度，使国

1、医院管理制度

是根据国家相关的法律及，结合医院的具体情况，在医院管理方面建立制度。

如：医院管理的例会制度、医院管理质量考核制度、医院管理三级网络

制度、医院管理制度、应对公共卫生、医院有影响的突发、新发的制度。

2、医院管理工作制度

科的医院控制措施等。

3、医院工作流程

是根据预防与控制医院的原则及医院管理制度集合具体的工作过程，制定的程

序化的规则：如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院暴发流程、医务

人员血液