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脑血管造影术操作规范中国专家共识

中华医学会神经病学分会

中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组

2018年1月

脑血管造影术由葡萄牙医生EgasMoniz于1927年首次在人体成功实施。最初需要直接暴露颈动脉或经皮穿刺颈动脉、椎动脉注射造影剂，此后引入经皮动脉穿刺置鞘技术(Seldinger穿刺法)和数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA),逐步发展为今天成熟的经皮动脉插管脑血管造影术(以下简称DSA)。这一方法最初用来探查颅内占位性病变。CT、MRI等无创影像检查手段出现后，DSA主要用于评估脑血管的异常。目前CT血管造影(CTA)、MRA基本能够获得完整的头颈部血管图像，但是，DSA可以动态观察脑血流和侧支循环，并可同期完成介入治疗，仍是其他检查手段无法替代的重要方法。为规范脑血管造影术的操作流程，中华医学会神经病学分会组织部分国内专家，根据国内外流程规范和相关文献的指导，制定脑血管造影术操作规范中国专家共识，以供临床参考。

术前评估与准备

一、适应证与禁忌证

DSA适应证：①怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；②怀疑脑静脉病变；③脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；④头面部富血性肿瘤术前检查；⑤了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；⑥实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；⑦急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；⑧头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。

DSA禁忌证：①碘造影剂过敏或不能耐受；②介入器材过敏；③严重心、肝、肾功能不全；④穿刺点局部感染；⑤并发脑疝。特殊情况可经过各方讨论，知情同意采取个体化处理。

二、术前准备

(一)掌握一般情况

DSA术前应掌握患者的临床资料，包括现病史和既往史，尤其是有无造影剂过敏史。术前对患者进行体检，有助于在术中、术后对比观察神经功能变化。了解股动脉、足背动脉的搏动情况，如有异常建议完善下肢血管超声或CTA。拟行桡动脉穿刺者，需行桡动脉触诊和Allen试验。

术前完善患者的血常规、凝血功能、肝肾功能等检测。如果已有血管超声、TCD、CTA等血管检查结果，可结合临床资料初步判断责任血管，以便术中着重观察。如果已有主动脉弓结构信息，可在造影前预判可能的解剖变异或路径困难，提前做好介入器材和技术准备。

(二)知情同意

DSA术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程，造影期间需要配合医生的注意事项、术中术后可能的不适感、可能的并发症及相应处理方案。在取得患者和(或)家属的同意后，签署知情同意书。

(三)药物调整

长期服用抗凝药物的患者，在DSA术前如何调整抗凝治疗方案，目前还缺乏研究结论。理论上，口服抗凝药物会增加DSA等介入检查(治疗)的出血风险以及出血后处理的困难；术前直接停药，又可能增加围手术期发生栓塞事件的风险。对于一般手术，需要暂时停用口服抗凝药。通常在术前5d左右停用华法林，并使国际标准化比值(internationalnormalizedratio)降低至1.5以下[;如存在较高的血栓栓塞风险，也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。对于血管内介入操作(如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器植入术等),多项研究结果提示继续口服华法林是安全的，并不会增加出血风险。2016年，欧洲心房颤动管理指南认为，绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施。因此，我们建议根据患者的个体情况进行风险-获益评估，来决定术前是否停用华法林。

二甲双胍是目前治疗2型糖尿病的主要药物之一，本身并非肾毒性药物，与碘造影剂也没有相互作用。二甲双胍主要经肾脏排泄，能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖，导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。一旦发生造影剂肾病，将会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风险，进一步加重肾脏损害。目前美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者造影前不必停用二甲双胍。结合我国的相关共识,我们建议：对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍2～3d,复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者，使用造影剂前2d暂时停用二甲双胍，之后还需停药2～3d,复查肾功能正常后可继续用药。

(四)其他

通常在造影手术前会要求患者禁食数小时。但是，DSA一般在局部麻醉下进行，发生恶心、呕吐的可能性极小，吸入性肺炎更加罕见。建议对于清醒且能够配合的患者一般不必要求术前禁饮食。

股动脉穿刺者建议双侧腹股沟区备皮。如果预计手术时间较长或术后不能配合平卧位排尿，可以提前留置导尿。术前需建立静脉通道。

术中流程

一、术中管理

大多数患者DSA术中不需要全身麻醉，给予最低程度的镇静治疗以缓解患者的紧张情绪即可。可在术前肌肉注射苯巴比妥，