《普外科病历书写》课件.pptVIP

*******************普外科病历书写规范的普外科病历书写是医疗质量管理的重要环节,体现了医疗机构规范化管理水平,为医患双方提供了重要的医疗信息。病历书写在临床工作中的重要性合法记录病历是医疗行为的法律凭证，是患者维护自身权益的重要依据。信息传递病历能够有效地在医护人员之间传递患者病情信息，确保诊疗的连续性。质量控制病历记录是医疗质量管理和医疗安全防范的重要基础。教学和研究病历是医学教育和临床科研的重要素材，为医疗工作提供宝贵经验。病历书写的基本要求准确性病历记录必须真实反映患者病情及诊治过程,避免任何虚假或模糊的描述。完整性病历应包含患者的基本信息、主诉、体格检查、辅助检查、诊断依据、治疗计划等全面内容。条理性病历应做到记录清晰、逻辑性强,便于医护人员查阅和诊疗决策。规范性病历应符合专业术语规范,遵循标准化的书写格式和缩写习惯。病例收集与整理1病例查阅收集患者既往病历资料2病史采集全面了解患者病史情况3体格检查仔细观察和记录患者体征4辅助检查系统收集各项检查结果病例收集是病历书写的基础,需要全面细致地收集患者的相关信息。首先查阅患者既往病历,了解病史发展情况。接下来详细采集患者病史,包括主诉、现病史、既往史等。同时进行详细的体格检查,记录患者的生命体征和临床表现。最后收集各项辅助检查结果,为后续诊断和治疗提供依据。初诊病历的书写1首诊信息收集患者的个人基本信息、主诉、病史等2体格检查全面检查患者的生命体征和相关体征3诊断依据根据收集的信息进行初步分析和诊断4诊疗建议提出初步的治疗方案和后续的处置建议初诊病历是记录患者首次就诊的重要环节,需要全面收集患者信息,细致进行体格检查,并根据症状和体征做出初步诊断和治疗建议,为后续诊疗提供依据。严格的首诊记录对于确立诊断、制定治疗方案和保护医患权益都具有重要意义。入院病历的书写基本信息采集详细记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址等。现病史记录全面记录患者的主诉及发病经过，并了解相关症状的时间、频率、严重程度等。既往史记录仔细记录患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等重要信息。体格检查记录详细记录患者的生命体征、各系统的体格检查结果。初步诊断根据病史及体格检查结果提出初步诊断，并记录诊断依据。术前病历的书写1病史采集详细记录患者的主诉、病程、既往病史、家族史等,全面了解病情。2体格检查全面、客观记录患者的生命体征和相关器官的实际情况。3辅助检查仔细记录各项检查结果,为诊断和治疗提供依据。术中记录的书写1记录时间点术中记录应紧跟实际手术进度,记录各重要手术环节的时间点。2手术步骤详细描述各项手术操作,包括切口、探查、止血、缝合等步骤。3生命体征变化密切监测患者的血压、心率、体温等生命体征,记录重要变化。术后病历的书写手术情况记录详细记录手术过程中的所有操作步骤和发现。包括切口、出血量、手术时间等。术后监测记录定期记录患者的生命体征、能否自主进食、导管引流情况等。并发症监测密切观察患者是否出现并发症,及时记录并采取相应的处理措施。术后护理情况记录患者术后的恢复情况,包括饮食、活动、疼痛等方面。查房记录的书写1检查记录客观记录患者的生命体征、症状表现和体格检查结果。2问诊记录详细记录患者的主诉和既往病史。3诊断评估结合检查结果对患者的病情进行分析和诊断。4治疗方案根据诊断制定合理的治疗计划并予以记录。查房记录是医生在病房查房时进行的详细记录,是病历的重要组成部分。记录要求客观、简洁、连贯,反映患者病情变化的动态过程。出院小结的书写1病史总结详细概括患者在院期间的主诊、诊治、转归等信息。2出院情况描述患者出院时的症状、体征、检查及实验室结果。3诊疗过程包括入院诊断、实施的主要治疗措施及其效果。4出院建议对患者出院后的康复、用药及复查等提出明确指导。出院小结是记录患者整个住院过程的重要文书,既是医疗质量管理的依据,也是医患沟通的重要桥梁。医生应当全面、准确地总结患者的诊治情况,为患者提供周到的出院指导,确保患者顺利康复。常见术式的术中记录用语肿瘤切除描述肿瘤的大小、位置、切除范围等情况,记录术中情况是否符合预期。心脏手术记录心脏结构和功能的具体情况,如心室壁厚度、瓣膜情况等,并描述术中操作。腹腔镜手术描述手术入路、体腔内情况,记录手术操作细节,如切除、止血等步骤。各科常见疾病的描述用语1内科常见病例描述如高血压、糖尿病、肺炎、冠心病等。使用准确的医学术语清晰描述症状体征、检查结果及鉴别诊