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急诊病历总结报告范文(3)

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张三，男，35岁，汉族，已婚，住址：某市某区某街道某小区。患者于今日凌晨2时因突发剧烈胸痛被家人紧急送至我院急诊科。患者既往有高血压病史5年，未规律服用降压药物，血压最高达160/100mmHg。此外，患者有吸烟史20年，每日吸烟量约20支。患者否认糖尿病、心脏病、肺部疾病等病史。

(2)患者入院时生命体征：体温37.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，痛苦表情。患者主诉胸痛剧烈，呈持续性，向左肩部放射，伴大汗淋漓。患者自述既往有类似症状发作，但未引起重视。患者否认近期有外伤史、手术史、药物过敏史等。

(3)患者既往有高血压病史，血压控制不佳，长期吸烟，这些都是冠心病的危险因素。患者此次胸痛症状剧烈，持续时间长，伴有放射痛和大汗淋漓，结合患者的病史和体征，初步考虑为急性冠脉综合征。患者入院后立即进行了心电图检查，结果显示V1-V6导联ST段抬高，提示急性广泛前壁心肌梗死。患者立即接受了溶栓治疗，并收入心内科进一步治疗。

二、病史摘要

(1)患者张三，男性，35岁，于今日凌晨2时突发剧烈胸痛，疼痛性质为压榨样，持续约10分钟，伴有大汗淋漓，无法忍受。患者既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，但未规律服用降压药物。患者吸烟史20年，每日吸烟量约20支。患者否认糖尿病、心脏病、肺部疾病等病史。

(2)患者发病前曾进行剧烈体力活动，包括跑步和提重物。患者发病后曾自行服用硝酸甘油，但症状未缓解。患者于发病后约30分钟被家人发现，立即拨打急救电话并送往我院急诊科。患者发病至到达急诊科时间约为1小时。

(3)患者入院后立即进行了心电图检查，结果显示V1-V6导联ST段抬高，提示急性广泛前壁心肌梗死。患者随即接受了急诊冠状动脉造影，发现左冠状动脉前降支近段完全闭塞。患者接受了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），成功开通闭塞血管，并行支架植入术。术后患者生命体征平稳，疼痛症状明显缓解。

三、体格检查

(1)患者张三，男性，35岁，神志清楚，精神萎靡，面色苍白，痛苦表情。体温37.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部检查：无头皮血肿、无颅神经功能障碍。颈部检查：气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未触及包块。胸部检查：呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音，心音低钝，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节活动自如，肌力正常，神经系统检查无异常。

(2)心脏检查：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心浊音界向左扩大，心音低钝，心率120次/分，律齐，未闻及额外心音或杂音。血压测量值90/60mmHg，脉压差小。听诊肺动脉瓣区第二心音增强，提示可能存在肺动脉高压。心电图检查显示V1-V6导联ST段抬高，提示急性广泛前壁心肌梗死。

(3)神经系统检查：意识清楚，反应灵敏，无言语不清、吞咽困难、肢体麻木、瘫痪等症状。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。面部对称，无面瘫表现。舌肌运动正常，无舌根麻痹。四肢活动自如，肌力正常，肌张力适中，深反射存在，病理反射未引出。指鼻试验、跟膝胫试验等协调性检查正常。

四、辅助检查及诊断

(1)患者张三，男性，35岁，急诊入院后立即进行了心电图检查。结果显示V1-V6导联ST段呈弓背向上抬高，抬高幅度大于0.1mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。心电图还显示Q波形成，提示心肌坏死。患者血清心肌酶谱检查结果为：肌酸激酶（CK-MB）3.5ng/ml（正常值0.0-0.2ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.8ng/ml（正常值0.0-0.2ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（正常值0.0-0.1ng/ml），均显著升高，进一步证实了心肌梗死的诊断。

(2)为了明确冠状动脉病变情况，患者接受了急诊冠状动脉造影。结果显示左冠状动脉前降支近段完全闭塞，闭塞长度约2cm。造影还显示右冠状动脉和左冠状动脉回旋支供血良好，无狭窄。根据造影结果，患者被诊断为急性心肌梗死，左冠状动脉前降支近段完全闭塞。

(3)患者入院后接受了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），手术过程中成功开通了左冠状动脉前降支近段闭塞。术中使用了药物洗脱支架，支架扩张后残余狭窄小于10%。术后患者生命体征平稳，胸痛症状明显缓解。术后24小时内，患者血清心肌酶谱和肌钙蛋白I水平恢复正常。患者于术后第3天出院，出院时无明显不适，建议患者继续进行抗血小板治疗和降脂治疗，定期复查心电图和冠状动脉造影。