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儿科病例分析题及答案

一、病例摘要

(1)患者信息：患者为男性，3岁，主诉发热、咳嗽、流涕、咽痛等症状3天。既往无特殊病史，无药物过敏史。查体：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压100/70mmHg。咽部充血，双侧扁桃体肿大Ⅱ度，表面有白色分泌物。肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部柔软，无压痛及反跳痛。实验室检查：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞占比85%，C反应蛋白5.2mg/L。

(2)病史采集：患者3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、流涕、咽痛等症状。病初食欲不振，睡眠不安，无恶心、呕吐及腹泻。发病期间未曾接触传染病患者，居住环境通风良好。父母自述家中其他成员未出现类似症状。

(3)病程经过：患者发病初期在家自行用药，症状未明显改善。就诊前一日夜间体温升至39.0℃，伴头痛、乏力。家属带患儿来我院急诊就诊。急诊医生给予退热处理后，建议住院治疗。入院后给予抗病毒、抗感染、对症支持治疗，病情逐渐好转。入院后第3天体温恢复正常，咳嗽、流涕等症状明显减轻，咽部症状改善。实验室检查结果：白细胞计数降至正常范围，中性粒细胞占比正常，C反应蛋白降至正常水平。

二、诊断分析

(1)根据患者的临床表现和实验室检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。急性上呼吸道感染是儿科常见疾病，主要由病毒感染引起，细菌感染占比较少。本病例中，患者体温升高，白细胞计数升高，中性粒细胞占比增加，提示病毒感染的可能性较大。结合病史和体征，考虑到流行病学因素，诊断为流感病毒感染。

(2)进一步分析，患者咽部充血，双侧扁桃体肿大Ⅱ度，表面有白色分泌物，符合病毒性咽炎的临床表现。此外，患者肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，排除肺炎的可能。腹部检查无异常，排除消化系统疾病。综合以上症状和体征，支持急性上呼吸道感染的诊断。

(3)在诊断过程中，还需排除其他可能的疾病，如急性支气管炎、急性鼻窦炎等。急性支气管炎通常伴有咳嗽、咳痰，且肺部听诊可闻及干湿性啰音。急性鼻窦炎则表现为鼻塞、流涕、头痛等症状。本病例中，患者无上述症状，故排除这些疾病。此外，还需排除其他病毒感染，如腺病毒感染、副流感病毒感染等，但根据流行病学资料和临床表现，流感病毒感染的可能性最大。

三、治疗方案及预后

(1)患者的治疗方案主要包括以下几个方面：首先，针对流感病毒感染，给予抗病毒药物治疗，如奥司他韦，每次75mg，每日两次，连续服用5天。同时，给予对症治疗，如退热药物布洛芬混悬液，每次5ml，每日三次，用于缓解发热、头痛等症状。其次，保持充足的水分摄入，鼓励患者多饮水，以助于病情恢复。此外，给予维生素C和锌剂等辅助治疗，以增强机体免疫力。

(2)在治疗过程中，密切监测患者的体温、症状及体征变化。患者入院后，体温逐渐下降，最高体温降至37.5℃，咳嗽、流涕等症状逐渐减轻。咽部充血和扁桃体肿大症状也有所改善。实验室检查结果显示，白细胞计数和C反应蛋白水平均降至正常范围。治疗期间，患者食欲逐渐恢复，睡眠质量提高。

(3)预后方面，根据患者病情好转情况，预计患者将在治疗5天后出院。出院后，患者需继续遵循医嘱，按时服用抗病毒药物，并注意休息，加强营养。同时，建议患者保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，避免接触呼吸道感染患者。在流感高发季节，尽量避免前往人群密集场所，以防再次感染。预计患者预后良好，无明显并发症发生。在出院后，定期随访，观察患者病情变化，以便及时调整治疗方案。