膝关节滑膜炎的诊断与治疗(徐俊).ppt

关节镜手术指征类风湿性关节炎前3期的单关节病变第1期通过活检明确诊断，确定治疗计划第2、3期关节镜下滑膜切除引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生保守治疗失败是关节镜手术的很好指征最后期关节多已僵直，手术改善不大表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节以高尿酸血症为主要特点多发生于中老年男性，男女比例20:1诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍痛风性关节炎痛风性关节炎诊断病史血尿酸：男性＞420μmol/L；女性＞350μmol/LX线片急性期见非特异性软组织肿胀慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉积关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶关节镜检查可见尿酸盐结晶附着急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物慢性期可选用苯溴马隆促进尿酸排泄关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗治疗痛风性关节炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)——由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊,有必要提高战友们对此病的认识PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为018/100万；1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)并沿用至今02概述本病多发于青壮年,80%以上发生在20～40岁,男性多于女性,发病缓慢,病期以1～4年者居多,最长可达10余年,膝关节为多发部位，髋关节可被累及PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：病因及发病机制4炎症3遗传因素2局部类脂质代谢紊乱5肿瘤样变性1损伤与出血一些学者认为PVNS有潜在的复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但时常出现的复发还是引起医生的困惑；无论是发生在滑膜或腱鞘的PVNS,都有恶变的报道，也有发生肺转移死亡的报道；这从临床角度支持了病变的肿瘤起源局限型和②弥漫型两种。当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为:临床表现①弥漫型常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液②局限型由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。超声01X线02CT表现03MRI表现04关节穿刺液检查05关节镜检查06辅助检查关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区超声髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起髌上囊内液性暗区，滑膜不同程度增厚，呈结节状第一期：早期病变，无任何X线表现；01第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变——实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见；02第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。03X线CT表现CT可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较X线平片敏感关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏MRI表现MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒