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医疗行业患者知情权告知免责书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

联系方式：[医疗机构电话]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号]

联系方式：[患者电话]

紧急联系人信息：

姓名：[紧急联系人姓名]

联系方式：[紧急联系人电话]

一、引言

1.合同目的

本合同的目的在于明确医疗机构在为患者提供医疗服务过程中，关于患者知情权的告知事项以及双方的权利和义务，以保障患者的合法权益，同时规范医疗机构的医疗行为，避免不必要的纠纷。

2.适用范围

本合同适用于甲方为乙方提供的各类医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理等。

二、患者基本信息

1.患者姓名

[患者姓名]

2.身份证号

[患者身份证号]

3.联系方式

[患者电话]

4.紧急联系人信息

（1）姓名

[紧急联系人姓名]

（2）联系方式

[紧急联系人电话]

（3）与患者的关系

[说明关系]

三、医疗服务信息

1.医疗机构名称

[医疗机构名称]

2.医疗服务内容

（1）甲方将根据乙方的病情，为其提供相应的医疗服务，包括但不限于疾病的诊断、治疗方案的制定、药物的使用、手术的实施（如有需要）等。

（2）具体的医疗服务项目将根据乙方的实际病情和诊断结果确定，并在治疗过程中根据病情的变化进行适当的调整。

3.治疗方案概述

（1）甲方的医疗团队将根据乙方的病情进行综合评估，制定个性化的治疗方案。治疗方案将包括治疗的目标、方法、预期效果以及可能存在的风险和并发症等。

（2）在制定治疗方案时，甲方将充分考虑乙方的身体状况、病情严重程度、治疗意愿等因素，保证治疗方案的合理性和可行性。

（3）治疗方案将以书面形式告知乙方，乙方有权对治疗方案提出疑问和建议，甲方将给予详细的解答和说明。

四、患者知情权告知内容

1.疾病诊断信息

（1）甲方将以书面形式向乙方告知其疾病的诊断结果，包括疾病的名称、病因、发病机制、病情严重程度等。

（2）对于较为复杂的疾病诊断，甲方将尽可能以通俗易懂的语言向乙方进行解释，保证乙方能够理解诊断结果的含义。

2.治疗风险与并发症

（1）甲方将向乙方详细告知治疗过程中可能存在的风险和并发症，包括但不限于手术风险、药物不良反应、感染等。

（2）对于每种风险和并发症，甲方将说明其发生的可能性、严重程度以及可能采取的预防和处理措施。

（3）乙方应认真听取甲方的告知内容，并对治疗风险和并发症有充分的认识和理解。

3.治疗费用明细

（1）甲方将向乙方提供详细的治疗费用明细，包括各项检查、治疗、药品、手术等费用的名称、单价、数量和总价。

（2）治疗费用明细将根据乙方的实际治疗情况进行实时更新，乙方有权随时查询和了解治疗费用的使用情况。

（3）如乙方对治疗费用有疑问，甲方将给予详细的解释和说明。

4.替代治疗方案

（1）除了甲方为乙方制定的治疗方案外，甲方还将向乙方介绍其他可能的替代治疗方案，包括其治疗原理、优缺点、预期效果等。

（2）乙方有权根据自己的意愿和实际情况选择适合自己的治疗方案，甲方将尊重乙方的选择并提供相应的医疗服务。

五、患者的权利与义务

1.患者的知情权

（1）乙方有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案、治疗风险、治疗费用等相关信息。

（2）甲方应如实、及时地向乙方告知上述信息，不得隐瞒或虚假告知。

2.患者的同意权

（1）乙方有权在充分了解治疗方案的基础上，自主决定是否接受治疗。

（2）对于需要签署知情同意书的医疗行为，乙方应在仔细阅读并理解知情同意书的内容后，自愿签署。

3.患者的配合治疗义务

（1）乙方应积极配合甲方的治疗，按照医嘱进行检查、治疗、用药等。

（2）乙方应如实向甲方提供自己的病史、症状、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚假陈述。

（3）乙方应遵守医院的规章制度，尊重医护人员的劳动，不得干扰医疗秩序。

六、医疗机构的权利与义务

1.如实告知义务

（1）甲方应向乙方如实告知其病情、诊断结果、治疗方案、治疗风险、治疗费用等相关信息，保证乙方的知情权得到充分保障。

（2）甲方在告知过程中，应使用通俗易懂的语言，保证乙方能够理解告知内容的含义。

（3）如甲方发觉告知内容存在错误或遗漏，应及时予以纠正和补充。

2.提供合理治疗的义务

（1）甲方应根据乙方的病情和诊断结果，制定合理的治疗方案，并按照治疗方案为乙方提供优质的医疗服务。

（2）甲方应不断提高医疗技术水平和服务质量，保证治疗效果和患者的安全。

（3）如在治疗过程中需要调整治疗方案，甲方应及时告知乙方，并说明调整的原因和依据。

3.保护患者隐私的义务

（1）甲方应严格遵守国家有关法律法规和职业道德规范，保护乙方的隐私和个人信息安全。

（2）甲方不得泄露乙方的病情、诊断结果、治疗方案等相关信息，