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医疗行业患者知情权告知免责书
合同编号:__________
甲方(医疗机构):
名称:[医疗机构名称]
地址:[医疗机构地址]
联系方式:[医疗机构电话]
乙方(患者):
姓名:[患者姓名]
身份证号:[患者身份证号]
联系方式:[患者电话]
紧急联系人信息:
姓名:[紧急联系人姓名]
联系方式:[紧急联系人电话]
一、引言
1.合同目的
本合同的目的在于明确医疗机构在为患者提供医疗服务过程中,关于患者知情权的告知事项以及双方的权利和义务,以保障患者的合法权益,同时规范医疗机构的医疗行为,避免不必要的纠纷。
2.适用范围
本合同适用于甲方为乙方提供的各类医疗服务,包括但不限于诊断、治疗、护理等。
二、患者基本信息
1.患者姓名
[患者姓名]
2.身份证号
[患者身份证号]
3.联系方式
[患者电话]
4.紧急联系人信息
(1)姓名
[紧急联系人姓名]
(2)联系方式
[紧急联系人电话]
(3)与患者的关系
[说明关系]
三、医疗服务信息
1.医疗机构名称
[医疗机构名称]
2.医疗服务内容
(1)甲方将根据乙方的病情,为其提供相应的医疗服务,包括但不限于疾病的诊断、治疗方案的制定、药物的使用、手术的实施(如有需要)等。
(2)具体的医疗服务项目将根据乙方的实际病情和诊断结果确定,并在治疗过程中根据病情的变化进行适当的调整。
3.治疗方案概述
(1)甲方的医疗团队将根据乙方的病情进行综合评估,制定个性化的治疗方案。治疗方案将包括治疗的目标、方法、预期效果以及可能存在的风险和并发症等。
(2)在制定治疗方案时,甲方将充分考虑乙方的身体状况、病情严重程度、治疗意愿等因素,保证治疗方案的合理性和可行性。
(3)治疗方案将以书面形式告知乙方,乙方有权对治疗方案提出疑问和建议,甲方将给予详细的解答和说明。
四、患者知情权告知内容
1.疾病诊断信息
(1)甲方将以书面形式向乙方告知其疾病的诊断结果,包括疾病的名称、病因、发病机制、病情严重程度等。
(2)对于较为复杂的疾病诊断,甲方将尽可能以通俗易懂的语言向乙方进行解释,保证乙方能够理解诊断结果的含义。
2.治疗风险与并发症
(1)甲方将向乙方详细告知治疗过程中可能存在的风险和并发症,包括但不限于手术风险、药物不良反应、感染等。
(2)对于每种风险和并发症,甲方将说明其发生的可能性、严重程度以及可能采取的预防和处理措施。
(3)乙方应认真听取甲方的告知内容,并对治疗风险和并发症有充分的认识和理解。
3.治疗费用明细
(1)甲方将向乙方提供详细的治疗费用明细,包括各项检查、治疗、药品、手术等费用的名称、单价、数量和总价。
(2)治疗费用明细将根据乙方的实际治疗情况进行实时更新,乙方有权随时查询和了解治疗费用的使用情况。
(3)如乙方对治疗费用有疑问,甲方将给予详细的解释和说明。
4.替代治疗方案
(1)除了甲方为乙方制定的治疗方案外,甲方还将向乙方介绍其他可能的替代治疗方案,包括其治疗原理、优缺点、预期效果等。
(2)乙方有权根据自己的意愿和实际情况选择适合自己的治疗方案,甲方将尊重乙方的选择并提供相应的医疗服务。
五、患者的权利与义务
1.患者的知情权
(1)乙方有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案、治疗风险、治疗费用等相关信息。
(2)甲方应如实、及时地向乙方告知上述信息,不得隐瞒或虚假告知。
2.患者的同意权
(1)乙方有权在充分了解治疗方案的基础上,自主决定是否接受治疗。
(2)对于需要签署知情同意书的医疗行为,乙方应在仔细阅读并理解知情同意书的内容后,自愿签署。
3.患者的配合治疗义务
(1)乙方应积极配合甲方的治疗,按照医嘱进行检查、治疗、用药等。
(2)乙方应如实向甲方提供自己的病史、症状、过敏史等相关信息,不得隐瞒或虚假陈述。
(3)乙方应遵守医院的规章制度,尊重医护人员的劳动,不得干扰医疗秩序。
六、医疗机构的权利与义务
1.如实告知义务
(1)甲方应向乙方如实告知其病情、诊断结果、治疗方案、治疗风险、治疗费用等相关信息,保证乙方的知情权得到充分保障。
(2)甲方在告知过程中,应使用通俗易懂的语言,保证乙方能够理解告知内容的含义。
(3)如甲方发觉告知内容存在错误或遗漏,应及时予以纠正和补充。
2.提供合理治疗的义务
(1)甲方应根据乙方的病情和诊断结果,制定合理的治疗方案,并按照治疗方案为乙方提供优质的医疗服务。
(2)甲方应不断提高医疗技术水平和服务质量,保证治疗效果和患者的安全。
(3)如在治疗过程中需要调整治疗方案,甲方应及时告知乙方,并说明调整的原因和依据。
3.保护患者隐私的义务
(1)甲方应严格遵守国家有关法律法规和职业道德规范,保护乙方的隐私和个人信息安全。
(2)甲方不得泄露乙方的病情、诊断结果、治疗方案等相关信息,
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