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临床PICC尖端异位颈内静脉处理和预防

随着极低出生体重儿及高危新生儿数量的增加，血管通路的需求也不断增加。为新生儿提供安全适宜的血管通路有利于液体、电解质和营养的最优化管理，已成为新生儿重症监护病房（NeonatalIntensiveCareUnit，NICU）照护者重点关注的内容之一。1973年，Shaw描述了将硅胶导管置入新生儿中心静脉的新方法。经外周置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）自20世纪90年代引入中国，帮助许多新生儿构建了生命线。

PICC现已广泛应用于NICU.但在使用过程中可能出现导管相关并发症，其中导管尖端异位最常见。新生儿经头部或上肢静脉置入PICC时，导管尖端须在上腔静脉内，即第4~6胸椎水平，经下肢静脉置管时，导管尖端须在下腔静脉内，即第9~11胸椎水平。若导管尖端不在此范围内即称为异位。异位可分为原发性异位(在置管过程中发生)和继发性异位(在留置过程中发生)2种类型。其中，原发性异位通常在置管时或置管后定位时发现，并可以调整，但继发性异位往往较难发现，可导致患儿发生心律不齐、胸腔积液、心脏压塞等严重后果。国内研究报告，新生儿经上肢静脉置人PICC时继发性异位发生率为24.4%,经下肢静脉置人时为11.6%，严重影响置管效果。因此，如何有效预防、纠正新生儿PICC异位成为新生儿科关注的重点。

案例描述

患儿女，17分钟，因“孕28+2周早产，出生体重1015g,呼吸困难10分钟”诊断为“极低出生体重儿、极早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征？”生后出现面色口周发绀，呼吸困难，Apgar评分1分钟评分为6分，患儿呼吸困难明显，三凹征阳性，遂给予气管插管，T-Piece辅助通气，在转运暖箱下由产房转入我科，入科后给予呼吸机SIMV辅助呼吸、抗感染、促肺成熟、等对症支持治疗。胸片支持治疗，给予猪肺表面活性物质替代治疗。

●入院第一天给予脐静脉置管，第六天PICC专科小组充分评估后给予右上肢贵要静脉PICC顺利置管，胸片示PICC尖端位于T6水平，予以拔除脐静脉导管。???

●入院第14天，患儿在无创呼吸机辅助呼吸下，床边常规胸片，结果示尖端移动至颈内静脉。

案例分析和讨论

PICC尖端异位颈内静脉发生继发性异位原因分析：

1.上腔静脉长度及活动度：

新生儿上腔静脉长度为（1.4—2.3）cm，平均（1.8±0.3）cm。当上肢从内收到外展90度时大多数导管尖端平均向上移动21mm，且右侧置管较左侧移动度更大，只有少数向下移动，如果固定不当、过度活动肩关节和转动颈部、严重呕吐活动频繁等导管尖端位置过浅会移动到同侧的颈内静脉。

●2.与机械通气有关：???

在持续气道正压通气情况下，残余气体容易进入消化道引起腹胀，导致膈肌上抬，胸腔压力增大，上腔静脉压力也随之增大，迫使导管向上漂移至颈内静脉。

●3.与PICC导管位置有关：

INS推荐，PICC尖端最佳位置应是上腔静脉与右心房的连接处，若导管位置偏浅，患儿在体位改变、上肢或颈部活动时容易漂移异位。

导管继发性异位于颈内静脉的无创处理

●1.若PICC尖端未至患儿下颌角，协助患儿取坐位，使患儿头部保持中立，将患儿置管侧手臂肘部伸直，帮助患儿手臂进行外展、内收被动活动60s，期间配合等渗盐水快速脉冲式冲管，将患儿头部转向置管侧，用10ml注射器抽取等渗盐水行快速脉冲式冲管，利用冲管时冲力作用及导管在血管漂浮力使导管尖端向较低点（上腔静脉）慢慢移动，同时自上而下轻叩患儿颈背部，利用震动原理重新将导管送至所需位置。

●2.若PICC尖端至下颌角，协助患儿取仰卧位，慢慢退出导管至下颌角位置，再协助患儿取坐位，根据PICC尖端未至下颌角的复位方法进行操作。

新生儿PICC导管尖端继发性异位预防和处理

(一)、置管前评估

1.全面评估新生儿病情，排除胸部、纵隔占位，了解其有无手术史等，评估新生儿颈部、肢体活动情况及静脉解剖走向、有无畸形（证据等级3e）；???

2.评估有无导管尖端继发性异位的危险因素：体位改变、机械通气、肥胖、血管及解剖畸形、胸腔内压力变化（可由咳嗽、呕吐、气胸等引起）、腹内压增加等（证据等级1b）；

3.评估并监测新生儿的胎龄、体重、身长，观察其生长发育情况与导管尖端位置的关系（证据等级1b）。

(二)、导管选择

1.推荐选用硅胶材质的导管，预防因导管尖端继发性异位造成的心包积液（证据等级3b）；

2.推荐在满足治疗需要的前提下选择小管径的单腔导管，以保护血管、降低并发症的发生率（证据等级3b）。

(三)、置管部位

1.可选择的置管位置有贵要静脉、肱静脉、头静脉、腋静脉、颞静脉、耳后静脉、大隐静脉、腘静脉（证据等级3b）；

2.当新生儿腹部有疾患时，避免经