坠积性肺炎中西医护理查房最终版.docxVIP

PAGE

1-

坠积性肺炎中西医护理查房最终版

一、病患基本信息及病史概述

(1)患者张女士，女，56岁，已婚，农民，住址：某市某区某街道。患者因反复咳嗽、咳痰、气促2个月余，加重伴发热1周入院。患者平素身体健康，无特殊病史，无药物过敏史。入院前2个月，患者出现咳嗽、咳白色痰，伴活动后气促，未予以重视，症状逐渐加重。1周前，患者出现发热，体温最高达38.5℃，伴有胸痛、乏力，自行口服退热药后症状无缓解，遂来我院就诊。

(2)入院查体：体温38.3℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，以背部为著。心率120次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。

(3)辅助检查：血常规检查示白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比90%，红细胞沉降率60mm/h。胸部X光片示双肺纹理增粗，左肺下叶模糊影，提示肺炎。心电图示窦性心动过速。根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，初步诊断为坠积性肺炎。

二、中西医护理评估与诊断

(1)中医方面，通过望、闻、问、切四诊合参，对患者进行评估。望诊可见患者面色苍白，唇甲淡白，舌淡苔白，脉细弱。闻诊时患者呼吸声粗，时有干咳，咳嗽时伴少量白痰。问诊中患者主诉咳嗽、咳痰、气促，伴发热，体温最高可达38.5℃，乏力，食欲不振。切诊时患者脉搏细数，呼吸表浅，双肺可闻及湿啰音。根据中医理论，患者属于肺脾气虚、痰湿内阻证型，结合《中医病证诊断疗效标准》中的相关标准，判定患者中医证候为肺脾气虚。

(2)西医方面，对患者进行全面评估。首先，对患者进行生命体征监测，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。患者体温38.3℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。其次，进行血常规检查，结果显示白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比90%。再次，进行胸部X光片检查，提示双肺纹理增粗，左肺下叶模糊影，符合坠积性肺炎的影像学特征。最后，进行心电图检查，提示窦性心动过速。综合以上检查结果，符合西医诊断标准。

(3)结合患者的中医和西医诊断，进行综合评估。患者中医辨证为肺脾气虚、痰湿内阻证型，西医诊断为坠积性肺炎。根据《中西医结合护理规范》的相关内容，制定护理诊断：1）体温过高与感染有关；2）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关；3）活动无耐力与呼吸困难、体力下降有关；4）营养失调低于机体需要量与食欲不振、体力下降有关。通过护理诊断，为患者提供针对性的护理措施。

三、中西医护理措施与实施

(1)在中医护理方面，针对患者肺脾气虚、痰湿内阻证型，采取以下措施。首先，进行中药治疗，根据《中药临床应用指南》推荐，给予患者健脾益气、祛痰止咳的中药方剂，如六君子汤加减，每日一剂，分早晚两次温服。同时，给予患者穴位按摩，如足三里、肺俞、脾俞等穴位，每次按摩10分钟，每日2次。此外，指导患者进行呼吸操，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以增强肺功能。

案例：患者张女士，56岁，入院后诊断为坠积性肺炎。中医护理团队为其制定了个体化护理方案，包括中药治疗、穴位按摩和呼吸操。经过一周的治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，体温恢复正常，精神状态好转。

(2)在西医护理方面，采取以下措施。首先，保持患者呼吸道通畅，给予患者高流量吸氧，氧流量为4-6L/min，以改善患者缺氧状况。其次，根据患者病情，给予抗生素治疗，如头孢噻肟钠静脉滴注，每日2次，以控制感染。同时，进行翻身拍背，每2小时一次，每次5分钟，以促进痰液排出。此外，监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现病情变化。

案例：患者李先生，60岁，入院后诊断为坠积性肺炎。西医护理团队为其制定了综合护理方案，包括吸氧、抗生素治疗、翻身拍背和生命体征监测。经过一周的治疗，患者体温恢复正常，呼吸平稳，咳嗽、咳痰症状明显减轻。

(3)在营养支持方面，给予患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼、蛋、牛奶、蔬菜、水果等。根据患者的营养状况，制定个体化饮食计划，每日摄入热量在2000-2500千卡之间。同时，加强患者的口腔护理，每日进行口腔清洁，预防口腔感染。

案例：患者王女士，55岁，入院后诊断为坠积性肺炎。营养支持团队为其制定了营养治疗方案，包括高蛋白、高热量饮食和口腔护理。经过一周的治疗，患者体重增加，营养状况改善，咳嗽、咳痰症状明显减轻。

四、护理效果评估与预后分析

(1)护理效果评估方面，通过对患者的生命体征、临床症状、体征、影像学检查指标等数据进行观察和分析，评估护理效果。例如，在中医护理措施实施后，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，舌淡苔白，脉细弱改善，中医证候积分从治疗前的12分降至治疗后的6分