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自主毕业实习申请表
（20—20年度）
学生姓名
学号
性别
专业
班级
联系电话
申请理由
实习时间
20年月日起至20年月日止
实习单位
全称
地址
单位电话
指导教师姓名
电话
学生家长
姓名
电话
住址
实习单位
接受学生
实习意见
（单位名称）同意接受四川文理学院学院（二级学院名称）学生（学生姓名）自20年月日至20年月日在本单位从事实习工作，具体事宜，将与该生另行商定。
单位负责人：（公章）
20年月日
实习内容及具体安排：
实习学生（签字）：
学院指导教师（签字）：
20年月日
学生诚信承诺：
本人将按照实习教学计划的要求，认真完成实习任务，不弄虚作假；严格遵守学校和实习单位的各项规章制度，不发生任何违法违纪行为；谦虚好学，服从安排，注意安全，若自主实习期间出现安全等问题，由实习学生本人承担所有责任。
实习学生（签字）
20年月日
学
生
家
长
意
见
学生家长签字：
20年月日
二级学院
意
见
学院领导签字：（公章）
20年月日
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