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医保基金使用内部管理制度10

一、总则

（1）为规范医保基金使用，确保基金安全高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我国医保基金使用实际情况，特制定本制度。本制度适用于全国各级医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等医保基金使用主体。

（2）医保基金是广大参保人员的基本医疗保障资金，关系人民群众切身利益。近年来，随着我国医疗保障制度的不断完善，医保基金规模不断扩大，基金使用量逐年攀升。然而，在医保基金使用过程中，也暴露出一些问题，如违规使用基金、骗取基金、基金管理不规范等。据统计，2019年全国医保基金总额达到1.95万亿元，同比增长15.3%，但同期基金违规使用金额也高达数十亿元。

（3）本制度旨在建立健全医保基金使用内部管理制度，明确基金使用主体职责，规范基金使用流程，加强基金监管，提高基金使用效益。通过实施本制度，预计到2025年，我国医保基金违规使用率将降低至2%以下，基金使用效益将显著提升，切实保障参保人员的合法权益。以某市为例，通过实施医保基金使用内部管理制度，2018年至2020年，该市医保基金违规使用金额同比下降30%，基金使用效益提高15%。

二、基金使用管理

（1）医保基金使用管理应遵循公开、透明、规范、高效的原则。经办机构应建立健全基金使用审批制度，对基金使用申请进行严格审核，确保资金用于合法合规的医疗服务和药品供应。同时，加强对基金使用过程的动态监控，确保每一笔支出都有据可查。

（2）定点医疗机构和零售药店应严格按照医保政策规定提供医疗服务和药品，不得擅自提高收费标准、扩大服务范围或提供虚假医疗服务。医疗机构应建立药品和诊疗项目使用台账，定期向医保经办机构报送，确保医保基金使用的真实性和合规性。

（3）医保基金支付方式应逐步从按项目付费向按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费等多种方式转变，以控制医疗费用不合理增长。经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务，确保基金支付与医疗服务质量相匹配。

三、监督与考核

（1）医保基金使用监督考核是确保基金安全、规范使用的关键环节。各级医疗保障行政部门应建立健全医保基金监督考核机制，对医保基金使用主体进行定期和不定期的监督检查。监督检查内容主要包括医保基金的使用范围、支付标准、服务协议执行情况、信息系统运行状况等。

监督检查采取现场检查、查阅资料、访谈调查等方式进行。对发现的问题，应依法依规进行处理，对违规行为进行严肃查处。监督检查结果应及时公开，接受社会监督。同时，建立医保基金使用风险预警机制，对潜在风险进行提前识别和防控。

（2）医保基金使用考核应与定点医疗机构和零售药店的信用评价相结合。考核内容应包括医疗服务质量、药品供应保障、基金使用合规性、患者满意度等方面。考核结果作为医保基金支付、定点服务协议续签、定点资格评审的重要依据。

考核方式可包括自我评估、同行评估、患者满意度调查、医保基金经办机构评估等。考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。对考核不合格的定点机构，应暂停其医保基金结算资格，并依法进行处理。同时，建立医保基金使用考核结果通报制度，对考核优秀单位进行表彰，对考核不合格单位进行警示。

（3）医保基金使用监督考核结果应与医保基金支付政策相挂钩。对考核优秀的定点机构，可适当提高基金支付比例；对考核不合格的定点机构，应降低基金支付比例，甚至暂停结算。此外，考核结果还应作为定点医疗机构和零售药店的评优评先、干部任用的重要参考。

为提高医保基金使用监督考核的科学性和有效性，应定期对考核指标、方法进行评估和修订。同时，加强对医保基金使用监督考核人员的业务培训，提高其专业素养和执法能力。通过多措并举，确保医保基金使用监督考核工作的顺利实施，为人民群众提供更加优质的医疗保障服务。