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急性肾小球肾炎患者专科护理

一、概述

急进性肾小球肾炎（RPGN）简称急进性肾炎，是一组病因不同而临床表现相似的急性肾小球肾炎综合征，患者病情危重，是以由蛋白尿（肾小球性蛋白尿）、血尿（畸形红细胞尿）、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，迅速发展为无尿或少尿性急性肾衰竭。该病预后差，因肾小囊腔内广泛新月体形成，又名新月体性肾小球肾炎。

（一）病因及流行病学

产生急进性肾小球肾炎的疾病种类很多，常常是系统性免疫复合物性疾病的一部分。

其病因不十分清楚，可能与感染某些药物、化学物质（碳氢化合物）、自身免疫及遗传易感性等因素有关。其基本发病机制为免疫反应。抗肾小球基膜抗体型肾炎（I型）是由于直接沉积于基膜的IV型胶原上的外源性抗体作用于该胶原链中的抗原产生的抗原抗体反应导致了肾损伤；免疫复合物型肾炎（Ⅱ型）则是由于循环免疫复合物或（和）原位免疫复合物在毛细血管壁或系膜沉积导致的炎症损伤；非免疫复合物型肾炎（Ⅲ型）的发病则与免疫因素的参与及中性粒细胞的激活有关，即血清抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）呈阳性，可能与肾微血管炎导致的内皮损伤有关。

（二）病理

肾脏体积常较正常增大，肿胀，呈苍白色或暗灰色，可见到瘀点。病理类型为新月体肾小球肾炎，光镜下，肾小球囊内大量新月体细胞充填。可伴不同程度的肾间质细胞浸润及纤维化。免疫病理检查是分型的主要依据：I型IgG及C?呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁，Ⅱ型IgG及C?呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，Ⅲ型肾小球内可仅有微量免疫沉积物。电镜下可见Ⅱ型有电子致密物在系膜区和内皮下沉积，其他两型均没有。

（三）临床表现

起病急骤，主要表现为急性肾小球肾炎综合征，少尿或无尿、血尿（常为肉眼血尿且反复发作）、大量蛋白尿、红细胞管型伴或不伴水肿和高血压，病情持续发作，致使肾功能损害进展迅速，可在数周或数月发展至肾衰竭终末期。患者可有前驱呼吸道感染。它可有三种转归：①在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾衰竭表现；②肾功能损害的进行速度较慢，在几个月或1年内发展为尿毒症；③少数患者治疗后病情稳定，甚至痊愈或残留不同程度的肾功能损害。

1.尿改变

患者尿量减少，出现少尿或无尿，可出现肉眼血尿，常见红细胞管型和蛋白尿，尿中白细胞常增多。

2.贫血

一般有不同程度的贫血，甚至严重贫血。

3.水肿

半数以上患者出现水肿，以颜面和双下肢水肿为主，亦可出现重度水肿。

4.高血压

部分患者可出现高血压。I型及Ⅱ型患者血压正常或轻度升高。

5.肾功能损害

血肌酐、尿素氮进行性增高，内生肌酐清除率显著下降，肾小管功能障碍，最终发展至尿毒症。

6.其他表现

患者咳嗽、呼吸困难、疲乏、无力、精神差。消化道症状常见恶心、呕吐，甚至上消化道出血。可出现肺水肿、心力衰竭和酸碱失衡、电解质紊乱。

（四）辅助检查

1.尿液检查

常为肉眼血尿，镜下可见大量红细胞、白细胞和红细胞管型。尿蛋白常呈阳性。

2.血液检查

血常规、肾功能、电解质和免疫学检查。

3.B超检查双肾增大。

4.肾活检

怀疑本病患者尽早行肾活检。肾穿刺前血肌酐（Scr）＞400μmol/L者，应透析以确保

肾穿刺顺利进行。

（五）治疗

本病应及早做肾活检明确病理类型，以便及早开始治疗。

（1）使用大剂量肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，以抑制炎症反应，减少抗体生成。

（2）应用抗凝剂低分子质量肝素、尿激酶、华法林配合双嘧达莫等治疗。

（3）对症治疗：如利尿、降压、抗感染等治疗。

（4）透析疗法：由于本病病程为持续进展，预后甚差，非透析疗法无肯定疗效，出现终末期肾衰竭病例应采用腹膜透析或血液透析。

（5）血浆置换法：以降低血中抗体或免疫复合物浓度。

（6）肾移植。

二、护理

（一）病情观察

（1）密切观察病情，及时识别急性肾衰竭的发生。监测内生肌酐清除率（Ccr）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平。若Ccr快下降，BUN、Scr进行性升高，提示有急性肾衰竭发生，应协助医师及时处理。

（2）监测尿量的变化，注意尿量迅速减少或出现无尿的现象，此现象往往提示了急性肾衰竭。

（3）监测血电解质及pH的变化，特别是血钾情况，避免高血钾可能导致的心律失常，甚至心搏骤停。

（4）观察有无食欲明显减退、恶心、呕吐、呼吸困难及端坐呼吸等症状的发生，及时进行护理干预。

（5）定期测量患者体重，观察体重变化和水肿的部位、分布、程度和消长情况，注意有无腹水及胸腔、心包积液的表现；观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。

（二）用药护理

（1）按医嘱严格用药，密切观察药物（激素、免疫抑制剂、利尿剂）在使用过程中的疗效与不良反应。

（2）治疗后都需认真评估有无甲泼尼龙冲击治疗常见的不良反应发生，如继发感染和水钠潴留、精神兴奋及可逆性记忆障碍、面红、血糖升高、骨质疏松、伤口不愈合、消化道出血或穿孔、严重高血压、充血