变更管理及典型事故分析.pptx

2024变更管理及典型事故分析

通过课堂学习，让大家能清楚知道如何进行有效的变更管理。0103确保所有变更能按照相关规定进行审查，对变更所引入新的风险能加以识别和控制。02明确实施工艺、设备变更的管理责任和要求。04确保变更前、过程中和变更后符合安全管理体系运行控制标准，与变更相关的文件及时更新。培训目的

CONTENTS行业PPT模板/hangye/变更管理的概录变更管理的必要性变更管理的程序典型案例

PART安全经验分享

时间：XX年2月23日7时27分地点：某石化公司烯烃厂聚乙烯新生产线事故类别：爆炸事故性质：重大责任事故伤亡情况：死亡8人 重伤1人 轻伤18人直接经济损失：452.78万元经验分享

聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到爆炸极限，被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。两块不合格窗口玻璃惹的祸

调查发现视镜的公称压力为2.5MPa，根据解读得到的DCS数据，视镜实际上在0.5 MPa时就破裂了。视镜没有安装打压试验记录。经验分享

调查发现新线工艺照搬老线工艺，老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3MPa，新线不知什么原因变更为0.58 MPa。新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量,埋下了祸根。经验分享

原化学工业部《压力容器视镜》标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm、公称压力为2.5MPa的非标视镜。视镜是在0.5MPa时破裂的。肇祸视镜没有产品合格证，只有一个检验单，且开立假的产品合格证书。经验分享变更惹的祸

PART01变更管理的必要性

变更管理在过程安全管理中是一个非常重要的要素，当设备、工艺、程序、标准、组织结构、法律法规等发生变更时，有可能会带来新的风险。近些年发生的很多工业事故，都是由于变更管理的失效导致。资料显示，多达80%的严重事故与没有有效控制变更有关。01变更管理的必要性

英国弗利克斯伯勒耐普罗工厂爆炸事故XXXX年6月1日，英国弗利克斯（Flixborough） 镇一座英国尼龙公司(NyproLimi ted) 生产己内酰胺的工厂反应区，因连接反应器临时管线破裂，30吨环己胺泄漏，遇火源发生爆炸。造成厂内工作人员28名死亡，36人受伤；厂外有53人受伤，轻伤数百人，大火连续燃烧多日。01变更管理的必要性

这起灾难源于工艺系统的临时变更在事故发生两个月以前(同年3月27日)，工厂发现第5级反应器有一道垂直的裂纹并出现渗漏，于是决定拆除该反应器进行维修。为了继续维持工厂生产，决定用一条直径20in(500mm)的临时管道连接第4级和第6级反应器，临时管道与反应器之间用膨胀节相连接，并用脚手架支撑起临时管道。01变更管理的必要性

XX年6月1日16点53分，临时管道上的膨胀节突然破裂，物料快速泄漏，形成蒸气云团。蒸气云与空气形成可燃性的混合物，被着火源引燃后发生爆炸。01变更管理的必要性01变更管理的必要性

原因分析发生事故的一个重要原因是工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生变更的工艺系统进行适当的审查，也没有人监督和批准相关变更。变更管理制度缺失，使未经审查的变更顺利地通过设计、安装和投产。工厂缺乏机械工程师，参与变更任务的人员01变更管理的必要性01变更管理的必要性

原因分析缺乏培训和足够的经验，他们没有认识到这种对工艺系统的改变可能造成的严重后果4、爆炸事故表明，工厂需要建立一套管理系统来控制工艺设施等方面的变更，包括临时变更。对工艺设施进行变更前，需要由有经验的人进行系统的危害分析，确认变更是否符合原来的设计标准、是否会产生不良后果。01变更管理的必要性

近年来，我国石油化工（危化品）领域多次发生变更管理引发的生产安全事故。大连中石油国际储运有限公司“7·16”输油管道爆炸火灾事故赵县克尔石油“2·28”重大爆炸事故连云港聚鑫生物科技公司“12·9”重大爆炸事故上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故可见变更管理在防范生产安全事故中的重要性。01变更管理的必要性

2014年7月1日凌晨1时20分左右，宁夏某科技股份有限公司啶虫脒生产车间N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐发生爆炸，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约500万元。直接原因：贮罐内的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺处于长时间保温状态，发生了缩聚反应，产生的大量热量和气体不能得到及时排出，导致容器增压发生爆炸。致使主控室前的