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单胎妊娠非整倍体的侵入性产前诊断检查:主要指南比较

摘要优化的遗传异常筛查方案是当前产前保健的重要组成部分，旨在识别高危妊娠并为父母提供适当咨询。只有通过侵入性产前诊断性检查(IPDT)才有可能明确诊断，主要包括羊膜穿刺术和绒毛膜取样(CVS)。该综述目的是总结和比较目前国际上最有影响力的指南中关于IPDT的现有推荐。所有指南都强调指出，IPDT的适应症是基于阳性筛查结果，而非仅基于孕妇年龄。其他适应症还包括病史和超声检查，在该方面指南之间存在显著差异。羊膜穿刺术的时机明确设定为≥15孕周，而对于CVS，最早限制从≥10周到≥11周不等。某些技术方面和整体方法存在显著差异。关于RH同种免疫、病毒学状态以及麻醉或抗生素使用的围手术期管理要么不一致，要么没有得到充分阐释。IPDT循证方案的整合对于产前保健人员至关重要，以避免不必要的干预，又不影响最佳的产前管理。

1.前言

产前保健包括向孕妇提供一系列检查和指导，以促进教育和认识，预防或改善不良结局。遗传异常和出生缺陷一直是产前筛查政策的主要焦点，尽管筛查也已扩展到包括潜在可预防的不良结局，包括先兆子痫、早产和死胎。遗传或出生缺陷大约占所有新生儿的3%；染色体异常包括非整倍体、易位、缺失和重复。每140名活产婴儿中就有1人存在主要染色体异常。常见非整倍体(尤其是21三体)的产前筛查方案采用不同超声检查和/或生化标记物进行风险分层。在过去的几十年中，临床实践中出现了从单纯基于母亲年龄的筛查向更复杂的联合筛查方案的实质性转变。文献中提出了不同的筛查策略，包括在妊娠早期和/或中期进行的整合、逐步序贯或偶然性筛查。随着无细胞DNA（cfDNA）的引进，非整倍体筛查发生了根本性的变化，cfDNA已被证实是一种高度准确的筛查工具，尤其对于单胎妊娠。根据其定义，筛查仅提供风险评估，并不能做出诊断。只有通过侵入性产前诊断获得样本进行细胞遗传学分析，才能做出明确诊断(IPDT)；后者包括绒毛取样(CVS)和羊膜穿刺术以及特定适应症下的胎儿血液取样(FBS)。21三体的第一次诊断性羊膜穿刺术可追溯到1968年，在这之前几年的时间开始探讨该技术。羊膜穿刺术在20世纪70年代成为产前诊断的金标准，CVS在十多年后被引入。自那时起，随着IPDT经验的积累，在适应症、时机、技术方面和细胞学分析技术方面进行了一些修改；同时也开始关注手术相关并发症。是否选择该检查受到操作者专业能力和患者偏好的影响，这反映在决策中。IPDT应由经过适当培训的医疗保健专业人员进行，还要考虑到操作者之间的差异以及相关成本。几个医学协会已经制定了指南来解决与IPDT相关的问题并指导临床实践，这在过去几十年中取得很大进步。由于推荐的实践和方法存在相当大的差异，通常受成本效益和相关医疗政策的影响，决定进行本次系统回顾，以总结和比较有影响力的医学协会提供的关于胎儿遗传缺陷IPDT的建议，并强调潜在的一致和分歧。

2.证据获取

检索了七个医学协会最近出版的IPDT指南，并进行综述。纳入NSGC（2013年)、ACOG-SMFM（2016）、ISUOG（2016）、HGSA-RANZCOG（2018）以及RCOG（2021）。推荐摘要见表1(适用于IPDT)、表2(羊膜穿刺术)、表3(绒毛取样)和表4(围手术期管理)。值得注意的是，RCOG指南没有提到IPDT的适应症。表1侵入性产前诊断适应症的建议摘要

NSGC

ACOG-SMFM

ISUOG

HGSA-RANZCOG

RCOG

发布时间

2013

2016

2016

2018

2021

指征

筛查阳性；超声(NT3.0mm)或第95th)

筛查阳性；超声检查异常(未指明)

筛查阳性；超声检查异常(与染色体异常相关的结构缺陷)

筛查阳性

未讨论

既往史

未讨论

既往妊娠染色体异常；已知亲代为携带者

既往妊娠染色体异常；已知亲代为携带者

未讨论

未讨论

孕妇要求

适用于所有孕妇

适用于所有孕妇

仅限特定情况

适用于所有孕妇

未讨论

孕妇年龄

未讨论

高龄并非一定做侵入性检查

高龄并非一定做侵入性检查

适用于所有孕妇，不考虑年龄

未讨论

辅助生育

未讨论

未讨论

IVF或ICSI非侵入性检查指征

未讨论

未讨论

cfDNA

阳性

阳性

阳性

阳性或无反应

未讨论

表2羊水穿刺推荐摘要

NSGC

ACOG-SMFM

ISUOG

HGSA-RANZCOG

RCOG

发布时间

2013

2016

2016

2018

2021

时机

≥15周

≥15周

≥15周

≥15周，不推荐在14周前

≥15周

并发症

胎儿丢失；肢体缺陷；胎膜破裂

胎儿丢失；阴道点状出血；胎膜破裂

胎儿丢失；羊绒炎；胎膜破裂；胎儿损伤；母体并发症（罕见）

未讨论

胎儿丢失；严重感染；胎儿损伤；母体内脏损伤

母血污染

未讨论

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