心血管外科技术发展前沿与未来趋势.docx

心血管外科技术发展前沿与未来趋势

关键词：终身管理；新型人工心脏瓣膜；瓣中瓣；室间隔心肌切除术；心脏结构干预；扩展标准供体；心室辅助装置；综述

摘要

近几年，心血管外科领域革故鼎新、突飞猛进，多个方面取得了突破性进展，为患者的健康福祉带来了更多的希望和可能。新技术的层出不穷带来了新的机遇和希望，也带来了对过去理念的不断挑战。本文旨在全面概述近年，尤其是2023年以来心血管外科的必威体育精装版进展，介绍心血管外科领域的前沿知识和技术，包括主动脉瓣疾病的终身管理、人工瓣膜领域、二尖瓣领域、肥厚型梗阻性心肌病治疗选择、心脏移植领域、左心室辅助领域、冠状动脉外科领域、慢性心力衰竭的心脏结构干预手段、主动脉夹层领域及心房颤动的外科综合治疗，并深入分析和探讨未来的发展方向，以期为广大心血管医生提供有益的参考和启示，共同推动我国心血管外科事业的不断前进。

正文

近年来，心血管外科领域经历了深刻的变革和飞速的发展，取得了多项突破性进展，为患者的健康和福祉带来了更多的希望和可能性。正如每一个充满变革的时代，机遇与挑战总是并存。新技术的层出不穷带来了新的机遇和希望，同时也对过去的理念提出了挑战。本文旨在全面概述近年来尤其是2023年以来心血管外科的必威体育精装版进展，介绍心血管外科领域的前沿知识和技术，并深入分析和探讨未来的发展方向。

1、主动脉瓣疾病的终身管理

经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）适应证覆盖全部高、中、低风险人群，乃至无症状人群[1]。TAVR技术不断成熟，安全性指标包括死亡、致残性卒中的数据已开始显露出优于外科主动脉瓣置换（surgicalaorticvalvereplacement，SAVR）的趋势[2]。NOTION等研究[3-4]10年随访证实TAVR耐久性可能优于SAVR，经导管瓣中瓣（valve-in-valve，VIV）技术成熟也使得外科医生认可的生物瓣应用年龄不断下探[5-6]。年轻主动脉瓣病变患者（65岁）在首次接受手术时实施TAVR还是SAVR？尽管从未在随机对照试验中验证，但临床实践中一直在推动TAVR在越来越年轻的患者中应用[7]，低龄化即将成为必然。在预期寿命不断增长的人群中制定终身管理策略，对于在生命各个阶段实现主动脉瓣疾病治疗的最佳结果至关重要[8-10]。患者的终身管理需要考虑一系列问题，没有一种策略适合所有患者，最佳策略应根据患者选择、合并疾病进展、术者经验、根部解剖特征、设备技术特点进行个性化定制，全面的管理计划需持续到术后20年以上[11-16]。首次瓣膜类型选择几乎为后续治疗方案选择定下了基调，再次手术的风险和效果是主要考量因素，如何保持首次及后续历次手术人工瓣膜更优化的血流动力学，尤其是对小瓣环和假体-患者不匹配（prosthesis-patientmismatch，PPM）风险较大者，这些复杂问题及决策将在未来心脏团队术前讨论和患者沟通中变得更为普遍[17-21]。

目前广泛的临床研究已经得出较为明确的结论，包括：（1）PPM是加速瓣膜衰败、引起长期预后不良的显著危险因素，在任何情况下都不应容忍PPM，而环内瓣膜与PPM风险增加相关[22]，因此小瓣环患者应该尽量避免使用环内瓣膜；现有研究[23]显示SAVR联合根部扩大术显著降低了PPM的风险，且与单纯SAVR手术相比近期和长期预后相当。近年来也出现了更为简化、安全的根部扩大方法[24]，因此对初次手术患者实施必要的根部扩大术以适应未来VIV的需要（包括降低VIV后PPM发生率）可能会越来越受到重视。

当首次手术为SAVR时，第二次手术选择VIV还是redo-SAVR的对比研究[25]中，VIV近期死亡率、卒中和大出血风险更低（redo-SAVR围术期死亡率为3%～8%），VIV的PPM和小叶血栓风险更大，心力衰竭再住院率更高，尤其是使用球囊扩张瓣膜时。VIV相比redo-SAVR的早期获益在1.5年后交叉并显著减弱，整体上二者长期预后无明显差异[26]。因此，瓣口面积更大的自膨胀瓣膜是TAVRVIV的首选，而对于首次SAVR的瓣膜选择也有着潜在影响，19#、21#瓣膜使用将越来越少，尽可能大号的、支架可断裂的牛心包支架内瓣膜、限位可扩张干瓣、免缝合瓣等类型的使用率均可能上升，以尽可能提高耐久性。EdwardsPerimount瓣膜术后20年瓣膜衰败风险为30%±3%，特定年龄组耐久性总体预测为19年，已被视为瓣膜耐久性的参照标准[11]。对于首次使用小号生物瓣的年轻SAVR患者，鉴于长期结局仍更推荐redo-SAVR。由于市面上大多数生物瓣使用的是支架内瓣膜，多数VIV冠状动脉（冠脉）风险不高，对于VIV冠脉风险较高者可考虑使用烟囱支架、瓣叶撕裂技术（bioprost