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椎动脉起始部狭窄血管内介入治疗中国专家共识（2024版）

摘要

椎动脉起始部狭窄（VAOS）是椎动脉狭窄最常见的类型，将导致后循环系统供血减少或继发椎-基底动脉栓塞，产生一系列神经系统功能缺损的临床表现。目前关于VAOS治疗的临床随机对照研究相对较少，其治疗经验主要来自冠状动脉硬化性心脏病、颈动脉狭窄等疾病的治疗，包括药物治疗和血运重建等。血管内介入治疗因其操作简便、创伤小、安全性高等优势，逐渐成为VAOS的首选血运重建策略。但该技术临床应用中仍存在手术指征不明确、手术策略不一致等不足，故本共识结合必威体育精装版临床研究成果和专家意见，在VAOS术前评估、围手术期管理、血管内介入治疗策略、并发症防治及术后随访内容等方面提出如下意见及建议。

前言

椎动脉起始部狭窄（vertebralarteryostiumstenosis，VAOS）是指各种原因导致的椎动脉起始部管腔变窄、血流受限，将导致椎-基底动脉系统供血减少，从而产生一系列后循环缺血相关的神经系统功能缺损表现，如头晕、视物旋转、视物模糊或双影、肢体活动障碍、构音障碍、共济失调等[1]。后循环卒中登记研究结果表明，后循环缺血事件中约7.9%病例与VAOS直接相关（动脉-动脉栓塞），约4.9%病例与VAOS可能相关，无症状性VAOS发生率约为5.4%[2]。回顾性研究表明，20.2%~31.6%行血管内治疗的急性基底动脉闭塞病例是由椎动脉起始部狭窄处血栓脱落所导致[3-4]。VAOS的治疗取决于狭窄的严重程度、临床表现和血管代偿情况，治疗方法包括一般治疗、药物治疗和血运重建（血管内介入治疗、外科手术治疗），其中血管内介入治疗因其创伤小、安全性高等优势，逐渐成为VAOS的首选血运重建策略。为进一步规范VAOS血管内介入治疗流程及操作，中国医师协会介入医师分会组织专家讨论并结合必威体育精装版临床研究成果制定本共识，围绕围手术期管理、血运重建适应证、手术策略选择和术后随访这四个方面提出若干推荐意见。

一、共识制定过程及方法学

（一）共识发起机构及工作流程

本共识由中国医师协会介入医师分会发起和组织撰写，撰写工作自2023年10月启动，邀请了国内神经外科、神经内科、血管外科、神经介入科、放射介入科等99位专家参与编写和讨论。通过文献检索、证据总结及结合专家临床实践经验，形成共识框架及初拟推荐意见。采用改良德尔菲法对专家组进行2轮专家函询及1轮线下论证，形成最终推荐意见，汇总得到最终共识内容。

（二）文献检索

检索数据库包括PubMed、WebofScience、Embase、中国知网和万方数据知识服务平台；检索关键词包括“vertebralarteryostiumstenosis、vertebralarteryoriginestenosis、vertebralarteryostium、vertebralarteryorigine、vertebralarterystenosis、endovasculartreatment、endovascularinterventiontreatment、椎动脉起始部狭窄、椎动脉起始部、椎动脉狭窄、介入治疗等”。检索时间为建库开始至2024年4月，纳入文献类型包括临床指南、专家共识、综述、荟萃分析和原创论著；剔除重复文献、无法获取全文的文献。

（三）推荐等级

本共识采用改良德尔菲法，即专家组投票的形式决定推荐意见的分级，投票设置5个选项：（1）强推荐；（2）弱推荐；（3）无明确推荐意见；（4）弱不推荐；（5）强不推荐。通过统计投票结果中不同选项及组合的投票比例，将推荐等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，具体代表意义见表1。

二、椎动脉概述

（一）椎动脉的解剖结构

椎动脉一般起自锁骨下动脉中段，向上经第6至第1颈椎的横突孔，再向后方穿过枕下三角，然后通过枕骨大孔进入颅内；双侧椎动脉汇合形成基底动脉。椎动脉在解剖学上分为四段，分别为颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3段）和颅内段（V4段）[5]。人群中约11%存在椎动脉发育不良，包括椎动脉纤细、椎动脉仅供血至小脑后下动脉、椎动脉缺如等[6-7，3]。研究表明，存在椎动脉发育不良的人群脑卒中风险明显增加[8-9]。椎动脉的侧支代偿相对较弱，主要来自后交通动脉，其次为颈外动脉系统中枕动脉-咽升动脉之间的吻合、肋颈干-颈深动脉的侧支吻合、甲状颈干-颈升动脉的侧支吻合、脉络膜动脉侧支代偿和双侧椎动脉间的肌支吻合等。后交通动脉发育不良会影响椎动脉的侧支代偿，发生后循环大血管闭塞时，存在胚胎型大脑后动脉的患者，其对后循环的侧支代偿更为薄弱[10]；其他代偿途径主要见于慢性椎动脉闭塞的患者。一项纳入了22例双侧VAOS或闭塞的研究表明：双侧VAOS或闭塞后可启动6条侧支代偿途径，分别为后交通动脉、颈深动