气管切开患者拔管前评估流程.docxVIP

气管切开患者拔管前评估流程

气管切开是危重患者救治过程中常用的措施，以便实施机械通气、改善气道通畅性或进行气道内操作等。《气管切开患者的管理和康复治疗推荐意见》，对气管切开术患者的术前、术后管理及康复治疗等问题，提出专家建议。

气管切开拔管前评估方法

拔管前常采用意识水平判断、呼吸肌肉力量测定、停机或堵管试验、视频吞咽镜检查、气道分泌物评估、支气管镜检查等手段评估能否拔管。1.自主呼吸试验（SBT）：SBT时气管切开套管连接T型管或压力支持通气（PSV）让患者自主呼吸。SBT是撤除机械通气前常用于评估患者自主呼吸能力及预测拔管成功率的方法。有研究发现相比人工气道连接T型管，人工气道连接PSV有助于缩短拔管时间，但不能提高拔管成功率，但也有研究认为SBT不能准确预测拔管成功性。2.气道分泌物评估：气管切开患者拔管前需评估气道分泌物颜色、性质、质量及人工吸引需求。多数研究采取的标准为人工吸引次数≤2次/8h。3.气道通畅性检查：封堵气管切开口并抽出气囊内气体，观察患者能否经口呼吸、经口发音；行支气管镜等检查了解上气道及气管是否水肿狭窄；气管影像学三维重建评估气管是否存在狭窄、软化。4.吞咽评估：评估患者自主吞咽能力、进食吞咽食物能力。可在内镜直视下观察口咽腔分泌物、吞咽能力及咳嗽清除误吸物能力。5.呼吸肌肉力量及咳嗽能力评估：评估最大吸气压力、最大呼气压力和咳嗽呼气峰流速等。一些研究采用最大吸气压力30cmH2O，最大呼气压力30cmH2O，咳嗽峰流速80L/min（或35、60、160L/min）等阈值，拔管成功率增高。6.堵管试验：封堵气管切开套管开口并抽出气囊内气体，观察患者通过口鼻呼吸的耐受时间，常观察24~48h，用于判断患者是否具备足够的自主呼吸能力，与患者的基础肺功能水平有关。但气囊抽气不充分、气管切开套管本身材质特点，以及解剖或临床情况等不同因素可能会导致气道阻力上升，导致堵管试验失败，影响其预测能力。7.全身运动耐力：评估患者全身运动耐力，全身运动耐力提高有利于成功拔管。8.意识水平：格拉斯高昏迷评分（GCS）常用于评估意识水平。GCS≤8分患者常存在拔管困难。

气管切开拔管指征及流程

气管切开拔管指征尚没有统一的标准。使用规范化的拔管流程指导拔管，可以缩短拔管时间，减少拔管失败比率和并发症的发生。2013年美国耳鼻喉头颈外科协会推荐的拔管指征为：（1）导致气管切开的原发病已得到解决或明显改善；（2）患者能耐受无气囊气管切开套管；（3）已行喉镜等检查确定气道通畅（包括声门及声门下区域）；（4）患者意识清楚，咽喉反射正常，没有误吸风险；（5）堵管状态下，能主动咳嗽有效廓清气道分泌物；（6）随后治疗不需要再进行气管插管或全身麻醉。2018年法国ICU气管切开指南推荐患者在可停机24h后进入拔管评估流程，当患者通过分泌物、吞咽功能、咳嗽能力、经口摄食功能等评估后，可实施拔管。部分研究者将松气囊堵管试验、更换小号气管套管等常规纳入拔管流程。Zhou等对临床稳定的患者先进行说话瓣膜评估，如能连续耐受说话瓣膜4h以上，评估咳嗽能力较好，则实施拔管；不能耐受说话瓣膜的患者行支气管镜评估气道情况，处理气道水肿及气道肉芽肿等情况后再继续评估能否耐受说话瓣膜，不能耐受者不能拔管。