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急诊病例总结报告范文(3)

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，男，35岁，汉族，已婚，住址：XX市XX区XX路XX号。患者于今日凌晨1:30因突发剧烈胸痛伴大汗淋漓急诊入院。患者自诉发病前有剧烈运动史，具体为夜间跑步约5公里。患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，规律服用XX药物控制血压，血压控制情况尚可。患者无糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

(2)患者入院时生命体征：体温37.5℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压100/60mmHg。神志清楚，面色苍白，精神萎靡，全身冷汗。体格检查：心前区压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率128次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。神经系统检查无异常。

(3)辅助检查结果：心电图提示急性广泛前壁心肌梗死；血常规白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞百分比90%，血红蛋白110g/L；肌钙蛋白I3.5ng/ml；肝肾功能正常；凝血功能检查正常。患者入院后立即给予心电监护、吸氧、抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血等治疗。

二、病例摘要

(1)患者张某某，35岁，因突发剧烈胸痛伴大汗淋漓急诊入院。患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，规律服用XX药物控制血压。入院时生命体征不稳定，体温37.5℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压100/60mmHg。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，肌钙蛋白I3.5ng/ml，提示心肌损伤严重。血常规白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞百分比90%，提示可能存在感染。肝肾功能、凝血功能检查正常。

(2)患者入院后立即给予心电监护、吸氧、抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血等治疗。在治疗过程中，患者病情一度恶化，血压降至80/50mmHg，心率降至60次/分，出现休克症状。经紧急处理后，患者血压回升至120/80mmHg，心率恢复至100次/分。治疗期间，患者共进行了2次冠状动脉介入手术，成功开通了阻塞的血管。

(3)患者住院期间，经过积极的治疗和护理，病情逐渐稳定。在治疗过程中，患者共进行了3次冠状动脉造影，结果显示冠状动脉狭窄程度分别为70%、80%、90%。患者出院时，心电图提示心肌缺血改善，肌钙蛋白I降至正常水平。患者出院后，继续服用抗血小板、抗心肌缺血等药物，定期复查心电图、心肌酶等指标。

三、诊断与治疗过程

(1)患者张某某入院后，立即进行了全面的评估。在心电监护下，患者的心电图显示急性广泛前壁心肌梗死，这一诊断得到了肌钙蛋白I水平的支持，其值为3.5ng/ml，远高于正常参考值。根据美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南，立即启动了急性冠脉综合征（ACS）的规范化治疗流程。患者接受了阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗，以及肝素抗凝治疗。

(2)针对患者的急性心肌梗死，医生团队迅速进行了冠状动脉介入手术。手术中，患者的前降支、回旋支和右冠状动脉均发现严重狭窄。通过球囊扩张和支架植入，成功恢复了三支冠状动脉的血流。术后，患者的心电图显示ST段回落，心肌酶水平逐渐恢复正常。在术后护理中，患者接受了抗生素预防感染，并持续监测心肌酶、心电图和心功能。

(3)患者在住院期间接受了全面的康复治疗，包括心脏康复、心理支持和健康教育。患者的心电监护显示，在治疗过程中，室性早搏的发生次数明显减少。经过2周的抗血小板、抗心肌缺血和抗凝治疗，患者出院。出院时，患者的血压稳定在130/80mmHg，心率在70-80次/分。患者被建议继续服用阿司匹林、氯吡格雷等药物，并定期复查。此外，患者还被安排参加心脏康复计划，以提高生活质量和预防复发。