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儿科病例讨论范文

一、病例摘要

(1)患者张某某，女，3岁，因发热、咳嗽、流涕3天，伴呕吐1次，腹泻2次入院。患儿3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、流涕，自服退热药后体温有所下降。次日出现呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，约100ml，随后出现腹泻，每日4-6次，大便呈水样，无脓血及黏液。患儿精神状态尚可，食欲减退，睡眠不安，无皮疹及关节疼痛。既往体健，无传染病接触史，疫苗接种史完善。

(2)患儿入院时体温37.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤弹性较差，无皮疹及出血点。呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心音有力，心率120次/分，律齐。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。神经系统检查无异常。

(3)入院后实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例0.85，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10^9/L。大便常规示脂肪球（+），白细胞（+），红细胞（+）。肝肾功能、电解质、血糖等指标均在正常范围内。胸部X光片示双肺纹理增粗，未见明显异常。根据病史、临床表现及实验室检查，初步诊断为急性肠胃炎。

二、病史采集

(1)病史采集时，家长主诉患儿3日前出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽和流涕。患儿自述无明显不适，未给予特殊处理。随后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，家长未予重视。近日来患儿出现腹泻，每日4-6次，大便呈水样，伴有腹痛，但无里急后重感。

(2)家长回忆，患儿发病前未接触过生水、生肉等不洁食物，也未食用过任何可疑食物。家中成员近期内无类似症状，患儿所在托儿所也未发生集体腹泻病例。患儿平时饮食规律，睡眠质量尚可，活动量正常。

(3)患儿既往体健，无特殊病史，无药物过敏史。疫苗接种史完善，按时完成各类疫苗接种。家长否认家族中有类似疾病史，患儿近期无外出旅游、接触野生动物等特殊经历。

三、体格检查

(1)患儿入院后，首先进行全面的体格检查。生命体征方面，体温37.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤弹性较差，无皮疹及出血点。呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，提示可能存在呼吸道感染。心音有力，心率120次/分，律齐，心脏听诊未闻及杂音。

(2)腹部检查时，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，提示可能存在肠道功能紊乱。肝脏、脾脏未触及肿大，胆囊区无压痛。神经系统检查无异常，如巴宾斯基征、克氏征等均未引出。

(3)神经系统检查方面，患儿意识清晰，反应灵敏，无脑膜刺激征。四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动协调。眼科检查未见异常，耳鼻喉科检查无耳道分泌物，鼻咽部无红肿，口腔黏膜光滑，无溃疡。

(4)在皮肤检查中，未发现皮疹、瘀点、瘀斑等异常，指甲床红润，无苍白或发绀。四肢关节活动自如，无肿胀、疼痛等炎症表现。脊柱无畸形，四肢长度对称，无畸形。

(5)在生殖系统检查中，未发现异常，外生殖器发育正常，无分泌物，无红肿。肛门指诊无异常，无压痛。

(6)在四肢检查中，未见明显水肿，手指、足趾活动正常，无畸形。四肢血管搏动正常，无静脉曲张。

四、辅助检查及诊断

(1)入院后，对患者进行了全面的实验室检查。血常规检查结果显示，白细胞计数为10.2×10^9/L，中性粒细胞比例高达0.85，提示存在细菌感染。血红蛋白值为110g/L，低于正常范围，提示可能存在贫血。血小板计数为150×10^9/L，在正常范围内。大便常规检查显示，大便中脂肪球（+），白细胞（+），红细胞（+），符合急性肠胃炎的临床表现。

(2)进一步进行的血清学检查显示，抗链球菌溶血素O（ASO）及抗链球菌激酶（ASK）均为阴性，排除链球菌感染。尿常规检查结果显示，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿沉渣镜检未见红细胞、白细胞及管型，肾功能指标均在正常范围内。肝功能检查包括ALT、AST、ALP等指标均正常。

(3)胸部X光片检查显示，双肺纹理增粗，但未见明显炎症阴影，排除肺炎。腹部超声检查未发现明显异常，如胆囊、胰腺、肝脏等器官形态正常，未见占位性病变。综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果及影像学检查，初步诊断为急性肠胃炎，并排除其他可能的疾病，如细菌性痢疾、轮状病毒感染等。根据病情严重程度，制定了相应的治疗方案。