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儿科病例.ppt

一、病例概述

(1)本病例为一名5岁男童，主诉为发热伴咳嗽3天，伴有流涕、咽痛。患儿家长自述病初起患儿无明显不适，夜间突发高热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，为干咳，无痰，流涕，咽痛，无呕吐、腹泻。病后精神食欲欠佳，睡眠不安。既往无特殊病史，预防接种按时完成。入院查体：体温38.9℃，心率120次/分，呼吸频率24次/分，血压95/65mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色略苍白，咽部充血，双侧扁桃体肿大，无脓苔。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及。

(2)患儿既往身体健康，无过敏史，家族中无类似疾病史。近期接触史：病前2周内有感冒患者接触史。患儿居住环境通风良好，饮食规律，睡眠充足。近期饮食以清淡为主，无刺激性食物摄入。发病后，家长已给予退热药物，但效果不佳，故来我院就诊。

(3)入院后，根据病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。为进一步明确诊断，完善相关检查，包括血常规、咽拭子培养、胸部X光片等。患儿病情稳定，无其他并发症表现。目前治疗方案为抗感染、对症支持治疗，包括退热、止咳、抗病毒等。密切观察病情变化，如病情进展或出现其他症状，及时调整治疗方案。

二、病史采集

(1)家长诉患儿病前有明显的受凉史，发病前2天曾去公园玩耍，接触过其他有感冒症状的儿童。患儿发病初期表现为流清涕，鼻塞，偶有咳嗽，未引起重视。随后，患儿出现发热，体温逐渐升高，伴有咽痛，食欲下降。病后精神状态一般，睡眠不安，无呕吐、腹泻等消化系统症状。

(2)患儿出生后生长发育正常，无先天性心脏病、遗传病史及过敏史。预防接种按时完成，无疫苗接种反应。家族中无类似疾病史，父母身体健康，无传染病史。患儿平素体格健壮，活动量适中，无长期慢性疾病。

(3)患儿居住环境通风良好，室内温度适宜，家庭成员注意个人卫生，定期消毒。病前1周内，家庭成员中无感冒或其他呼吸道感染病例。患儿饮食规律，以清淡易消化食物为主，无刺激性食物摄入。睡眠充足，每日睡眠时间约10小时。

三、体格检查

(1)患儿神志清楚，精神欠佳，面色略苍白，表情痛苦。体温38.9℃，脉搏120次/分，呼吸频率24次/分，血压95/65mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑。头部检查：头发分布均匀，无脱发，头皮无异常。眼耳鼻喉检查：双眼结膜无充血，角膜透明，无分泌物，耳道通畅，无分泌物，鼻黏膜充血，鼻道通畅，无分泌物，咽部充血明显，双侧扁桃体肿大，无脓苔。

(2)胸部检查：呼吸运动均匀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，心率120次/分，心律齐，无杂音。腹部检查：腹壁平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：神志清楚，反应灵敏，颈软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性，巴宾斯基征阴性。

(3)患儿四肢活动正常，肌力、肌张力正常，无关节畸形。皮肤弹性良好，无水肿，指（趾）甲床红润，无紫绀。四肢末梢循环良好，无异常血管杂音。脊柱无畸形，活动自如，无压痛。肛门、外生殖器检查未见异常。全身淋巴结未触及肿大。

四、辅助检查与诊断

(1)血常规检查结果显示，白细胞计数为12.0×10^9/L，中性粒细胞比例为80%，淋巴细胞比例为20%，血红蛋白值为120g/L，血小板计数为300×10^9/L。提示患儿存在细菌感染，可能为呼吸道感染。同时，C反应蛋白（CRP）升高，为10.5mg/L，进一步支持细菌感染的可能性。

(2)咽拭子培养结果显示，检出肺炎链球菌，为阳性结果，证实了急性上呼吸道感染的诊断。进一步检查胸部X光片，结果显示双肺纹理增粗，未见明显浸润阴影，提示肺部炎症轻微。根据这些检查结果，结合病史和体格检查，最终诊断为急性上呼吸道感染，病原学诊断为肺炎链球菌感染。

(3)在治疗过程中，患儿接受了抗感染治疗，包括口服青霉素类抗生素，以及对症支持治疗。在治疗期间，患儿体温逐渐下降，精神状态明显好转，咳嗽症状减轻。复查血常规和咽拭子培养，白细胞计数、中性粒细胞比例恢复正常，咽拭子培养结果为阴性，证实了感染已得到有效控制。同时，胸部X光片复查结果显示，肺部炎症明显吸收，病情明显好转。根据以上治疗和检查结果，急性上呼吸道感染诊断得到确诊，并已得到有效治疗。