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儿科病例分析【范本模板】

一、病例摘要

(1)患儿，男，5岁，主因“发热伴咳嗽3天，呕吐1天”入院。患儿3天前出现发热，体温最高可达39℃，伴有咳嗽，为干咳，无痰。1天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物，呕吐后精神尚可，食欲下降，睡眠不安。病前有接触感冒患者史，无外出游玩及不洁饮食史。既往体健，无过敏史。

(2)患儿出生时足月顺产，出生体重3.5kg，生长发育正常。既往无反复呼吸道感染史，无慢性疾病史。疫苗接种按程序进行，无疫苗接种异常反应。家族中无遗传病史。

(3)入院查体：体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压95/65mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色苍白，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，无杂音。腹部稍膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查无异常。

二、病史采集

(1)家长反映患儿自发病以来精神状态一般，食欲明显下降，睡眠不安，时有烦躁不安表现。发病前一周内，家中未出现类似症状的病例，患儿未接触宠物，亦未到过人群密集场所。

(2)患儿发病前一周内，有食用新鲜水果，但未提及不洁饮食情况。患儿日常饮食以家庭自制为主，未食用过外购零食。病前未服用过任何药物，亦未接触过有毒有害物质。

(3)家长回忆，患儿发病前曾与一名患有感冒的邻居接触过，但邻居未表现出明显传染性。患儿发病初期，家长给予物理降温，并使用家中常备退热药，但症状未得到明显缓解。患儿近期有户外活动，但未提及接触水源或泥土等。

三、体格检查

(1)患儿神志清楚，精神欠佳，面色苍白，表情痛苦。体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压95/65mmHg。全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑。头部检查：头围正常，前囟平闭，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻咽喉检查：鼻道通畅，无分泌物，咽部充血，扁桃体肿大II度，表面有白色分泌物。

(2)胸部检查：呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，以右下肺为著。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查：腹壁软，无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。神经系统检查：神志清楚，反应灵敏，无脑膜刺激征，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

(3)检查过程中，患儿出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡色样物。皮肤弹性正常，无脱水征。四肢活动自如，无关节红肿，无畸形。指端温暖，指甲床红润。口腔黏膜无异常，舌质淡红，苔薄白。肛门指诊：无异常。

四、辅助检查

(1)血常规检查结果显示，白细胞计数为15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比升高至80%，淋巴细胞百分比降低至15%，血红蛋白浓度为120g/L，血小板计数为200×10^9/L。

(2)尿常规检查显示，尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)，尿比重1.020，镜下红细胞0-5/HP，白细胞0-5/HP。

(3)胸部X光片显示，双肺纹理增粗，右下肺有斑片状阴影，边界模糊，心影正常，膈肌位置正常。腹部B超检查未见明显异常。

五、诊断与治疗

(1)根据病史采集、体格检查和辅助检查结果，患儿诊断为急性上呼吸道感染，疑似细菌性肺炎。诊断依据包括：发热、咳嗽、呕吐等症状，白细胞计数升高，胸部X光片显示右下肺斑片状阴影。

(2)治疗方案包括：抗感染治疗，给予头孢克肟钠静脉滴注，每日2次；对症治疗，给予退热药物布洛芬混悬液，每日3次；支持治疗，给予补液治疗，维持水电解质平衡；观察病情变化，定期复查血常规和胸部X光片。

(3)患儿入院后，经过3天的抗感染和对症治疗，体温逐渐恢复正常，咳嗽症状明显减轻，呕吐停止。复查血常规显示白细胞计数恢复正常，胸部X光片显示右下肺阴影明显吸收。根据病情变化，调整治疗方案，继续抗感染治疗，并逐渐过渡到口服药物。嘱家长注意患儿饮食和休息，定期复查。