胸腰椎骨折选择治疗.ppt

完成后的结构小切口侧前方入路病例2男性，45岁，外伤后腰痛伴下肢麻木3天L1爆裂骨折TLICS:7分爆裂型2分脊髓不完全损伤3分后方韧带负荷体可疑损伤2分手术减压前后对比病例3病例4手术入路骨折部位伤后时间术者对手术入路的熟悉程度脊髓受压程度如何选择椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄陈旧性爆裂骨折伴不全瘫后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意前方致压的迟发性不全瘫前路手术适应症01“三柱骨折”是否能采用前路手术02“三柱骨折”采用前路手术的条件03AO分型B型04爆裂骨折Denis分型A-C型05LSC评分大于7分前路手术适应症A型：前柱压缩骨折B型：两柱骨折伴或不伴前后柱横断损伤C型：两柱骨折A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折01020304B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见D型：轴向应力伴有旋转暴力05E型：轴向应力伴有侧向屈曲爆裂骨折Dems分型ABC胸腰段：胸腹联合入路腰椎：腰膜后途径胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径侧前方入路侧前方入路有点暴露充分，减压彻底不影响脊柱后柱结构减压、植骨、固定同时进行一期恢复脊柱稳定性侧钱方入路缺点创伤较大，出血较多手术原则减压+纠正畸形+植骨+内固定01020304提供利于神经组织恢复的最大空间预防侧凸畸形的发展：12°矢状面指数SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形纠正阶段后凸畸形手术复位融合可造成临近节段退变及假关节形成影响脊柱活动性----非融合或最小限度的融合技术短节段固定+融合长阶段内固定+短节融合短节段固定+非融合融合或非融合？常节段固定+端节段融合：至少固定伤椎上下各两个节段，行伤椎节段融合长节段固定增加脊柱稳定性可靠内固定取出后非融合节段活动性可得到恢复010203+短节段融合215短节段固定：固定伤椎上下各一节段非融合组为防止断钉在一年后取出内固定融合Vs.非融合非融合手术时间短、出血少、无供骨区并发症4但非融合组脊柱过伸过屈位活动度较大、椎体高度丢失较少3后凸角的纠正程度、下腰痛评分上无明显差异融合/非融合植骨融合技术与内固定技术同样重要融合失败则内固定终将失败结构性移植骨或植入物支撑细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合植骨原则复位：矫正畸形、维持矫形固定：维持脊柱稳定最终达到脊柱骨性融合内固定器的目的前路策略01钛网植骨：自体骨或人工骨填充02选用具有角度稳定性的前路内固定系统03后路策略04椎体增强技术05使用椎弓根螺钉并椎板钩固定06骨质疏松患者的手术策略不完全脊髓损伤：一周以后01进行性加重：急诊02合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行03手术时机胸椎：上端：左侧下端：左侧01腰椎：左侧02选择病变严重侧03手术侧的选择注意节段血管Kaneda01Armstrong89年加拿大02Dumn03Kostuik-Harrington04Z-plate05Centaur06Profile07MacsTL08侧前方内固定手术技巧测量螺钉长度打孔腰桥复位体位的摆设撑开的复位测量植骨块尺寸嵌入植骨块董健复旦大学附属中山医院骨科前言胸腰椎骨折是否手术？手术目的？选择何种手术？何时手术？手术入路病例STEP3STEP2STEP1Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。Tezer等认为只有后方韧带复合体及神经系统完好才可考虑保守疗法。Farcy等认为伤椎后凸成角的程度(SI)较小才可考虑保守疗法。保守治疗争议较多215是否并发有脊髓受压或神经损伤是否存在不稳定慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可以引起疼痛、神经损伤4急性不稳定：骨或韧带断裂引起3脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失定性的判断不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少30-50%,后凸畸形25°）爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤明确的不稳定性骨折：骨折-脱位手术治疗DENIS三柱理论粉碎/受累程度（矢状位CT）1分，粉碎成都30%2分，粉碎成都30%-60%3分，60%碎片位移（轴位CT）1分-碎片位移较小2分-碎片位移至少2mm（50%面积）