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多重耐药菌医院感染预防与控制制度

一、目的：

为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，持续质量改进，保证医疗安全，促进抗菌药物合理应用。

二、参考依据：

[1]卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知卫办医政发〔2011〕5号2011年

[2]《医院感染管理办法》中华人民共和国卫生部令第48号2006年[3]《医院感染预防与控制评价规范》WS/T592

[4]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知一国卫办医函(2019)480号2019年

[5]卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号2008/06/27

[6]多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识中国感染控制杂志2015/01

[7]临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识中国感染控制杂志2021/01

三、内容：

依据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》,根据我院的实际情况，制定本制度。

多重耐药菌(MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物(包括抗假单胞菌的头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类)同时出现耐药的细菌。

纳入医院感染管理的多重耐药菌(MDRO)(一)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(二)耐万古霉素肠球菌(VRE)(三)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)(四)多重/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)(五)耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)。

(一)建立对多重耐药菌的监测、报告

1、临床科室应及时送检相应的病原学标本，力争有样必采并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”,报院感科。

2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院院感科。

3、医院院感科接到报告要立即指导科室做好消毒隔离，并进行流行病学调查。怀疑多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，应立即核实，根据核实情况适时启动“医院感染暴发报告及应急处置预案”。

4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，院感科立即向分管院长报告。

(二)重视和加强多重耐药菌的医院感染管理

医务人员高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等。多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

(三)建立和完善对多重耐药菌的监测

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

(四)预防和控制多重耐药菌的传播

1.加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

2.严格执行消毒隔离措施

(1)各科室应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

(2)医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

(3)切实遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

(4)加强医院环境卫生管理。全院应加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

(五)