胸痛诊断治疗流程.ppt

是否前降支心肌桥引起患者症状?01收缩期70%狭窄3天来活动后胸闷、气短？02思考：思考：冠脉造影结果显示的前降支心肌桥与心电图及运动试验心电图改变相关吗？收缩期70%狭窄心电图动态ST-T改变？运动试验阳性（胸闷、头晕、室早、BP、ST）是否发生了NSTEMI?症状＋ST-T改变＋肌钙蛋白1思考：2是否有必要行进一步检查，如何诊断?01如何治疗？观察？药物？PCI(支架)？02思考：怀疑ACS患者的危险评估--TIMI心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分：7项指标：年龄≥65岁、至少三个CAD危险因素、冠脉狭窄≥50%、心电图ST段变化、24小时内至少2次心绞痛发作、7天内使用阿比、心肌标志物增高。每项一分，相加后得TIMI分值。0-2分：低危。3-4分：中危。5-7分：高危TIMI评分与心血管事件危险TIMI计分心血管事件发生率0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9怀疑ACS患者的危险评估-GRACE全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。怀疑ACS患者的危险评估“TIMI评分”和“GRACE评分”可用于评价没有确诊ACS患者未来心血管事件危险度：对高危者收入院治疗中危者建议行UCG、心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并请心内科医生会诊低危者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小内行心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并门诊就诊急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路按照STEMI流程处理是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定生命体征稳定症状提示为ACSST抬高或新发LBBB否心肺复苏生命支持是是否否ACS救治流程非ACS胸痛流程急性STEMI救治流程症状发作不缓解呼叫EMSEMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍不能行PCI医院可行PCI医院直接PCI收入CCU溶栓无溶栓禁忌症溶栓禁忌D2N＜30分D2B＜90分010203040506广泛ST段抬高新发LBBB既往MI病史心功能Killip分级2级下壁MI伴下列情况之一：⑴LVEF≤35%；⑵SBP100；⑶HR100；⑷前壁ST下移≥2mm；⑸V4RST抬高≥1mm前壁MI且至少2个导联ST抬高≥2mmSTEMI的高危特征怀疑ACS患者的救治流程胸痛或心前区不适时间长含药不缓解，考虑ACS进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、吸氧、液路、监测、服药观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性ACS中危患者出院前、低危患者出院后72小时内行心脏负荷试验或CTA负荷试验或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估复发缺血性胸痛伴ECG异常，或肌钙蛋白阳性，确诊ACS负荷试验或CTA阳性收入院按UA/NSTEMI处理负荷试验高\中危负荷试验低危非ACS胸痛诊治流程危及生命的胸痛（HR110,BP90/60,晕厥或呼吸困难,全身湿冷)胸痛中心观察6-8小时高血压伴撕裂样痛,血压不对称心脏超声,主动脉CT或MRI降压,控制心率,入院,介入或手术呼吸困难,顽固低氧血症,低血压,右心负荷重,晕厥心脏超声,肺动脉CT或肺灌注显像抗凝血,评估溶栓指征,收入院呼吸困难,一侧肺呼吸音低或消失,胸片示气胸胸腔闭式引流收入院症状体征提示心包填塞超声心动图示大量心包积液心包穿剌引流,收入院带状疱疹;肋间神经炎,胸大肌纤维炎,肋软骨炎,压缩性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,胆囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔,食管癌;惊恐发作相关科室会诊转诊或出院是否主动脉夹层肺栓塞气胸心包积液是是是是主动脉夹层心包炎心包炎自发性气胸患者，男，38岁，司机主因活动后胸闷、气短3天入院。3天前患者出现快步行走和上楼时感觉胸闷、气短，持续数分钟，休息后即可自行缓解，与活动强度有关。无胸痛及咳嗽。既往体健，无高血压及糖尿病史，无吸烟及饮酒嗜好。病历T36.6℃P84次/分R19次/分BP110/85mmHg神志清楚，皮肤无黄染，口唇无发绀，无颈