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儿科_病例分析范文

一、病例摘要

(1)本病例涉及一名5岁男孩，因反复发热、咳嗽伴呼吸困难入院。患儿病程约2周，发热最高体温达39.5℃，咳嗽为刺激性干咳，夜间明显。患儿曾于当地医院就诊，给予退热、止咳药物治疗后症状有所缓解，但随后症状反复，并出现呼吸困难。患儿出生后生长发育良好，无先天性心脏病史，无过敏史。既往体健，无重大疾病史。

(2)患儿入院时精神状态尚可，但活动量明显减少，面色苍白，呼吸急促，心率120次/分钟，血压90/60mmHg。查体发现双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心音低钝，腹部无压痛，神经系统检查无异常。血常规检查结果显示白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10^9/L。胸部X光片显示双肺纹理增粗，左侧肺野可见片状阴影。

(3)结合患儿的临床表现、体征和辅助检查结果，初步诊断为肺炎合并心力衰竭。为进一步明确诊断，进行了心脏彩超检查，结果显示左心室射血分数(LVEF)为35%，提示心功能不全。在综合评估患儿病情后，制定了包括抗感染、改善心功能、氧疗和营养支持等治疗方案。经过积极治疗，患儿体温逐渐恢复正常，呼吸困难明显改善，心功能有所恢复，病情趋于稳定。

二、病史采集

(1)患儿家长诉述，患儿发病前1周有接触感冒患者史，无明显诱因出现发热，体温波动在38.5℃至39.5℃之间。患儿自述咳嗽，起初为干咳，逐渐出现咳痰，痰液为白色黏液，量不多。夜间咳嗽症状加重，伴有鼻塞、流涕。患儿食欲减退，睡眠质量下降，活动耐量明显减少。

(2)家长描述患儿发病初期曾在当地诊所就诊，给予退热药和止咳药治疗，症状有所缓解，但不久后发热再次出现，咳嗽加重，并出现呼吸困难。患儿家长注意到患儿面色苍白，呼吸急促，夜间哭闹不安，睡眠中常有惊醒。此外，患儿家长还提到，患儿在发病前有轻微的呕吐和腹泻症状，但持续时间较短。

(3)在询问既往病史时，家长表示患儿出生后生长发育正常，无特殊疾病史，疫苗接种按计划完成。家族中无类似疾病史，也无过敏性疾病。患儿平时体格健康，无长期慢性疾病。在详细询问生活习惯时，家长提到患儿饮食均衡，但近段时间有偏食现象，睡眠时间较同龄儿童偏少。

三、体格检查

(1)患儿神志清楚，精神状态尚可，但面色略显苍白，表情痛苦。体温39.2℃，脉搏120次/分钟，呼吸频率30次/分钟，血压90/60mmHg。呼吸急促，鼻翼煽动，口唇发绀。颈部软，无抵抗感。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿啰音，以背部及双肺底部为著。

(2)心脏听诊：心音低钝，心率120次/分钟，心律齐。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧。心脏杂音不明显，但可闻及第三心音。腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：无脑膜刺激征，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

(3)检查患儿四肢，发现指（趾）甲床毛细血管再充盈时间延长，提示可能存在循环血容量不足。皮肤弹性较差，无皮疹及瘀点。眼睑无水肿，球结膜无充血。口腔黏膜干燥，无溃疡。外生殖器发育正常，无异常分泌物。

四、辅助检查

(1)血常规检查结果显示白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10^9/L。红细胞沉降率（ESR）为80mm/h，提示可能存在炎症反应。C反应蛋白（CRP）水平为150mg/L，高于正常范围，进一步支持了感染性疾病的可能性。尿常规检查显示尿蛋白（+），尿比重1.020，提示可能存在轻微的肾功能损害。

(2)胸部X光片显示双肺纹理增粗，左侧肺野可见片状阴影，边界模糊，提示肺炎。心脏彩超检查结果显示左心室射血分数（LVEF）为35%，低于正常范围（≥50%），提示心功能不全。心电图检查显示窦性心动过速，心率120次/分钟，未见明显异常波形。肝肾功能检查结果显示肝功能指标正常，肾功能指标中血肌酐轻微升高，血尿素氮轻度增高。

(3)血培养及痰培养结果显示肺炎克雷伯菌生长，对多种抗生素敏感。血清特异性抗体检测结果显示流感病毒A型抗体滴度升高，提示近期可能感染了流感病毒。过敏原检测结果显示对尘螨、花粉等过敏原过敏。呼吸道分泌物检查发现支原体抗原阳性，提示可能存在支原体感染。以上检查结果综合分析，支持了肺炎合并心力衰竭的诊断。