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编号：
建设项目安全设施竣工验收审核书
（试行）
项目名称：
建设单位：
年月日
吉林省安全生产监督管理局制
填表阐明
一、本表除“签字”外，一律打字填写。
二、项目性质请填写新建、改建、扩建。
三、本表后请附如下材料：
1.建设项目安全验收评价汇报专家评审意见；
2.建设项目安全设施竣工验收专家组验收意见；
3.建设项目安全设施竣工验收会议签到表；
4.建设项目安全验收评价汇报（立案稿）；
5.市（县、区）安全监管部门对建设单位贯彻专家组整改提议确实认文献。
四、本表一式四份，用A4纸打印。《建设项目安全验收评价汇报》（立案稿）一式两份。
项目名称
项目地址
建设单位
项目性质（新、改、扩建）
审批（核准、备
案）单位
审批（核准、立案）文号
项目投资总额（万元）
安全设施投资（万元）
建设单位
联络人
联络
验收评价单位
评价单位资质证书编号
竣工时间
建设项目安全设施试运行状况：
专家组对验收评价汇报审查结论及修改提议：
专家组组长：（签名）
2023年1月22日
专家组长对安全验收评价汇报修改确实认意见：
长春市迅速轨道交通轻轨三期工程（4号线南段）项目安全验收评价汇报专家组审查意见，已由评价单位采纳，并按评审意见对安全验收评价汇报进行了补充完善。
专家组组长：（签名）
2023年1月22日
安全设施竣工验收专家组成员
姓名
单位
职务
职称
签字
安全生产监督管理部门验收单位意见：
（盖章）
年月日
文档评论（0）