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工程终止施工安全监督申请书

_宣威市__建设工程安全监督站：

由_南宁市政工程集团有限公司_（公司）承建、昆明建设咨询监理有限公司（公司）监理的宣威市西一环道路工程第Ⅴ标段_项目(安全报监备案编号:____)，现已经施工完毕（或已终止施工）。根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》等规定，特申请终止施工安全监督。

附件：工程竣工项目施工安全工作报告

建设单位（章）：宣威市西一环道路工程建设指挥部

年月日

工程竣工项目施工安全工作报告

安全报监备案编号：

建设单位

宣威市西一环道路工程建设指挥部

工程名称

宣威市西一环道路工程第Ⅴ标段

施工单位

南南宁市政工程集团有限公司

监理单位

昆明建设咨询监理有限公司

建设面积

1.98Km

结构/层次

开工日期

2013.12.16

工程造价

万元

竣工日期

2017.12.27

验

收

意

见

以下内容经三方共同验收：

1、施工现场起重机械、施工机具用电设备均已退场，工程已进入待竣工验收阶段；

2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完毕；

3、现场门卫等值班人员已移交建设单位管理，且有书面移交手续；

4、施工许可证及施工合同要求内容已全部施工完毕，无遗留任何未施工完毕的建筑物存在安全隐患的地方。

建设单位

监理单位

施工单位

现场代表（签字）：

（公章）

年月日

总监理工程师（签字）：

（公章）

年月日

项目负责人（签字）：

技术负责人（签字）：

单位负责人（签字）：

（公章）

年月日

项目施工期间，涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用登记总体情况：

自评结论：

施工期间，涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用已登记报审。

项目施工期间，施工过程中履行安全管理职责及安全资料（台帐）总体情况：

自评结论：

严格按照相关规范进行，建立安全管理职责制度和安全台账。

生产安全事故应急救援预案的制定与落实情况：

自评结论：

施工期间，根据施工项目严格编制生产安全事故应急救援预案，并对现场施工人员进行安全应急演练。

项目施工期间，重大危险源的登记、公示与监控总体情况：

自评结论：

施工期间，建立重大危险源登记、公示与监控，并定期不定期对施工现场人员进行安全教育培训。

整个项目施工期间因安全生产受到建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）：

限期整改7次，停工整改0次，通报批评0次，行政处罚0次，通报表扬0次，表彰奖励0次。

具体情况如下：

生产安全责任事故的统计、报告和调查处理情况：

自评结论：

无生产安全责任事故

该工程道路工程施工阶段施工现场安全生产标准化自检评定情况：

（对于施工阶段已报送的自评结果，直接填写各阶段汇总得分。）

道路施工阶段自评得分：87

其他阶段得分：85

工程施工安全施工单位自评意见：

本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，最终得分为（86）分，评定等级为：（合格）。

注：1.等级分为优良，合格，不合格；

2.评定等级不应违反《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质〔2014〕111号）规定；

3.最终得分取为各阶段自评分数与最后一次阶段自评至竣工自评前的月自评平均分数的平均数；

4.月自评评分表只做企业竣工依据，企业自行留存，不作为竣工自评附件。

项目负责人签字：

施工企业负责人签字、单位公章：

年月日

建设单位项目负责人签字、单位公章：

审核意见：

项目总监签字，单位公章：

审核意见：

年月日

说明：1、本表由施工单位填写。有专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等开展安全生产标准化自评工作。2、本表一式四份，一份验收时交监理单位和建设单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。