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手术室支撑台账

五、特殊护理单元质量管理与监测

评审标准评价要点自评台账目录

5.5.1有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

5.5.1.1【C】1、医院手术部管理规范

手术室建筑布局1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2、医院洁净手术部建设技术规范

合理、分区明确，2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3、医院感染管理工作制度

标识清楚、符合3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。4、医务人员手卫生规范

功能流程合理和【B】符合“C”并5、医疗废物管理条例

洁污区域分开的1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域6、手术室平面图

B

基本原则。分开的基本原则。7、手术室各区域功能及相关要求培训

2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。8、手术室护理质量评价标准

9、护理部质量信息反馈表

【A】符合“B”并10、医院感染管理质量检查反馈表

护理部、院感部门对改进成效有评价。11、手术室每周质控检查记录单

12、手术室医院感染质量评价标准

5.5.1.2【C】1、手术室各护理岗位职责

建立手术室各项1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2、手术室工作制度

规章制度、岗位2.有手术室各级各类人员的相关培训。3、手术室护理常规

职责及操作常3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护4、手术室工作流程

规，有考核及记士与手术间之比不低于3:1。5、手术室仪器操作流程

录。工作人员配4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。B6、手术室护理人员培训计划

备合理。5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及7、手术室护理人员一览表

以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。8、手术量统计表

6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。