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感染性休克心源性休克低血容量性休克分布性休克鉴别诊断只要条件允许，每一个休克患者都应该尽快进行超声心动图的检查！第12页,共38页，星期六，2024年，5月休克早期，必须保证给休克患者足够的血流动力学支持以避免器官功能的恶化和衰竭。在休克原因还未明确时就应该进行液体复苏治疗。一旦明确休克的原因，必须马上对症处理。休克患者的初步处理第13页,共38页，星期六，2024年，5月除非休克的症状迅速好转，否则以下措施都是必需的：行有创动脉监测取动脉血样做血气分析行中心静脉穿刺输注液体使用血管活性药物休克患者的初步处理第14页,共38页，星期六，2024年，5月治疗休克的三个重要复苏步骤：通气（保证氧供）补液（液体复苏）泵注（管理血管活性药物）休克患者的初步处理第15页,共38页，星期六，2024年，5月休克初期就要增加氧气的输送量，以防止肺动脉高压外周血管收缩脉搏氧监测仪不可靠必须取血样做血气分析通气第16页,共38页，星期六，2024年，5月加压面罩给氧通气不可靠以下几种情况必须立即气管插管严重的呼吸困难低氧血症持续恶化的酸中毒pH＜7.3通气第17页,共38页，星期六，2024年，5月有创机械通气具有以下的优点：1.减少由呼吸肌运动产生的额外氧需求2.通过增加胸内压减少左心室后负荷机械通气后的血压急剧下降提示血容量不足和静脉回流减少镇静剂的使用量应该保持在最小剂量水平，以防止血压的进一步下降和心输出量的减少。通气第18页,共38页，星期六，2024年，5月治疗休克的三个重要复苏步骤：通气（保证氧供）补液（液体复苏）泵注（管理血管活性药物）休克患者的初步处理第19页,共38页，星期六，2024年，5月1.选择补液的种类。晶体液是首选。2.明确补液速度。20～30min输完300～500ml的液体。3.明确液体复苏实验的目标。增加全身动脉血压，同时减慢心率和增加尿量。4.界定液体复苏实验的安全性。（Starling曲线，SVV，PLR）急性肺水肿是输液最严重的并发症液体复苏实验过程中必须避免患者受到刺激或其他治疗的干扰，重复几次液体复苏实验后患者还是没有明确好转的表现，实验必须马上停止以防补液量过多。液体复苏第20页,共38页，星期六，2024年，5月治疗休克的三个重要复苏步骤：通气（保证氧供）补液（液体复苏）泵注（管理血管活性药物）休克患者的初步处理第21页,共38页，星期六，2024年，5月升压药物使用：如果患者低血压很严重或者补液后血压仍然没有恢复，必须使用升压药物治疗停用：在液体复苏进行的同时可以允许使用升压药物，在血容量不足得到纠正以后可以停用升压药物的使用。血管活性药物第22页,共38页，星期六，2024年，5月特点：（起效迅速、作用强大、半衰期短、容易调整剂量）刺激β肾上腺素受体可以增加血流同时加快心律、增强心脏收缩，但同时会带来心肌缺血的隐患。异丙肾上腺素不适用于伴随严重窦缓患者的治疗。兴奋α肾上腺素受体会增加血管张力、升高血压同时减少心输出量、削弱组织（特别是肝脏组织）的血供。新福林（纯α肾上腺素受体激动剂）。肾上腺素受体激动剂是一线的升压药第23页,共38页，星期六，2024年，5月去甲肾上腺素是升压药物的首选，它兼具α肾上腺素受体激动作用和温和的β肾上腺素受体激动作用，可以维持心输出量。临床剂量0.1～2.0μg/kg/min增加平均动脉压，但是心率和心输出量却改变不大。肾上腺素受体激动剂是一线的升压药第24页,共38页，星期六，2024年，5月多巴胺:小剂量使用时表现出β肾上腺素受体激动作用，大剂量使用时表现出α肾上腺素受体激动作用。小剂量静脉输注时＜3μg/kg/min选择性地扩张肝脏和肾脏血流，但是没有实验明确提示其具有肾脏保护作用，所以临床上不推荐为了保护肾脏而使用小剂量的多巴胺。多巴胺的刺激作用也可能对下丘脑－垂体系统具有潜在的影响作用，主要通过减少催乳素的释放而起到免疫抑制作用。肾上腺素受体激动剂是一线的升压药第25页,共38页，星期六，2024年，5月在一项随机、双盲、对照的研究中多巴胺并没有表现出优于去甲肾上腺素这个一线升压药物的地方，而且多巴胺诱发的心律失常与增加心源性休克患者28天死亡率有关。不建议多巴胺用于休克患者的治疗。肾上腺素受体激动剂是一线的升压药第26页,共38页，星期六，20