重症肺炎临床诊断和处理.ppt

患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎患者严重程度的因素RR＞30次/分脉搏＞120次/分血压＜90/60mmHg体温≥400C或＜350C意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎体征异常影响重症肺炎患者严重程度的因素影响重症肺炎患者严重程度的因素实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少CHEST-Xray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧出现与肺炎无关的并发症影响重症肺炎患者严重程度的因素重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素年龄＞65岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎影响重症肺炎患者严重性的

危险因素气管插管或气管切开鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等SHAP肺炎的诊断和评估措施基本评估CHESTX-ray：明确肺炎诊断，发现关联的肺部疾病，推测病原菌，估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养1生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能2HIV血清学检查3血气分析4治疗前血培养（2次）5对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌6军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎7肺炎支原体和衣原体相关检查8有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查9试验室检查肺炎的诊断和评估措施从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养获取气道分泌物的其他方法：重症肺炎的诊断和评估措施01特殊宿主的肺炎02疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者03已经用多种抗生素治疗无效者04需要与非感染性肺病鉴别者有创诊断技术的应用指征赞成方有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒反对方CAP病原体相对单纯积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌病原学诊断确定血或胸水培养的病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+~++）防污染毛刷标本103cfu/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高检测结果诊断意义的判断0504020301合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致入院3天内多次痰培养为相同细菌血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验≥1：256或呈4倍增长达≥1：128有意义：检测结果诊断意义的判断痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌01痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）02无意义：检测结果诊断意义的判断重症肺炎的常见病原学SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等SCAP病原体分布的规律：仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感