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医院等级评审中病历质控重点与持续改进（5篇材料）

第一篇：医院等级评审中病历质控重点与持续改进

医院等级评审中病历质控重点与持续改进

医院等级评审是对各级医院功能任务、医疗质量、运营效率、服

务能力和管理水平的综合评价。是衡量医院综合实力与整体水平的有

效手段。通过等级评审，可极大地促进医院的规范化建设和内涵建设.

全面提升诊疗、服务和管理水平，保障医院可持续发展。病历文书是

医疗工作的集中体现，总结等级评审中病历管理，可以深入认识医疗

工作质控重点，促进医院建设全面发展„。

1病历质量指标体系的意义与内涵

病历客观记录了患者诊疗全程在评审中.通过审查大量病历获得评

价和验证各项指标的客观依据。

1.1病历基本标准

共八个项目，其中五项涉及病历内容与病案质量，实行单项一票

否决，是进入三级医院的基准线。

1.1.1依法执业

要求各类卫生技术人员必须注册和具有执业资格证书，执业人员

姓名与病历文书签名应对应。

1.1.2学科技术与人才队伍建设

要求临床医师专业技术结构满足“三级检诊”，这不仅是保障医

疗技术水平与安全行医的基础.也是人力资源合理配置的根本要求。

1.1.3医院运营效率

包括持续优化医疗服务系统与流程.平均住院日不高于14d。

1.1.4信息化建设要求医院必须有医生工作站、护士工作站、HIS

系统、LIS系统等，运行正常，相关数据、统计报表自动生成。数据来

源与统计结果一致。调取现架病历与归档病案进行数据统计。

1.1.5社会公益性

规范医师处方行为、确保基本药物得到优先合理使用、严格控制

医药费用不合理增长，开展健康教育并落实到位等。1.2病历评价标

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准评价标准中，涉及病历与病案有4个方面48个条目，其中36项核

心指标中20项涉及病历与病案。

1.2.1医院管理

通过检查出院病历及结算清单，核对化验单是否完整，评价医院

卫生经济管理是否规范。通过检查三级以上手术病历.看操作人员是否

与授权对应。通过查科间会诊病历，核实会诊人员资质是否符合要求。

通过随机抽查出院病历，看合理检查、用药、用血、诊疗知情同意情

况，考核医疗技术管理是否符合规范。通过查手术和介入诊疗病历，

看围手术期抗菌药使用情况。评价医院感染管理是否到位。

1.2.2医疗质量管理与持续改进以下内容必须与实际对应，在病历

中有相应记载。(1)住院诊疗管理:术前或介入操作前讨论.主任或上级

医生必须参加并起到把关作用:对出院病人的“出院医嘱”及指导意见

必须规范。(2)手术管理:重点是查“手术知情同意书”和“冰冻病理知

情同意书”签署情况.手术安全核查与手术风险评估落实情况;术后病

程、医嘱、特殊药品使用、生命体征监测和康复计划完善情况:骨关节

脊柱等大型高危手术患者，还要重点看深静脉血栓、肺栓塞风险评估

与预防情况。(3)麻醉管理:麻醉病历必须有术前访视、风险评估、麻

醉方案、知情同意、麻醉前讨论，还要核对麻醉记录单与麻醉计划的

一致性。麻醉效果评定记录，术后访视、镇痛治疗过程及疗效均应记

录在病历中。(4)临床路径病历:各种表单及知情同意签署和变异退出

路径记录要完整.以此评价临床路径与单病种质量管理与持