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2025年康复科会诊记录示例康复科会诊记录

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，主诉：右下肢疼痛伴活动受限2月余。患者于2个月前无明显诱因出现右下肢疼痛，呈持续性，活动时加剧，休息后可缓解。近期疼痛加重，伴有跛行，夜间疼痛明显，影响睡眠。患者既往有高血压病史，最高血压160/100mmHg，规律服用降压药。无糖尿病、心脏病、颈椎病、腰椎病等病史。

(2)患者职业为工程师，平日工作繁忙，久坐少动。患者身高175cm，体重85kg，BMI指数为27.5。入院前曾在外院就诊，诊断为“右下肢深静脉血栓形成”。患者否认手术史、外伤史、输血史，无药物过敏史。

(3)患者配偶为护士，女儿在读高中，家庭经济状况一般。患者入院后情绪稳定，配合治疗。查体：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，无水肿。右侧下肢肿胀明显，右小腿周径较左侧增加2cm。右足背动脉搏动减弱，足背静脉充盈时间延长。左侧肢体正常，足背动脉搏动正常，足背静脉充盈时间正常。患者生命体征平稳，心肺听诊无异常，双下肢关节活动度良好。

二、会诊目的

(1)本次会议旨在对张某某先生的病情进行全面的评估和讨论，以确定最佳的治疗方案。患者入院时诊断为右下肢深静脉血栓形成，病情严重，需要多学科合作进行综合治疗。首先，我们将讨论患者的病史、体格检查结果以及相关检查报告，以了解血栓形成的可能原因和病情进展情况。其次，我们将评估患者的整体健康状况，包括心肺功能、肝肾功能等，以确保治疗方案的安全性。最后，我们将根据患者的具体情况，结合国内外必威体育精装版的治疗指南，制定个体化的治疗方案，包括抗凝治疗、溶栓治疗、物理治疗等。

(2)在本次会诊中，我们将重点关注患者的抗凝治疗。由于患者存在高血压病史，且近期血压控制不稳定，我们需要评估抗凝治疗的风险与收益。根据患者的具体情况，我们将讨论是否需要调整抗凝药物的种类和剂量，以及如何监测药物的效果和调整治疗方案。此外，我们将探讨溶栓治疗的可能性，包括溶栓药物的选择、剂量、治疗时间以及可能的风险和并发症。通过综合分析，我们将为患者制定一个既安全又有效的抗凝治疗方案。

(3)本次会诊还将涉及患者的物理治疗。由于患者右下肢肿胀明显，关节活动度受限，我们需要评估患者的运动功能和生活质量。我们将讨论物理治疗的目标，包括减轻下肢肿胀、改善关节活动度、增强肌肉力量、提高生活质量等。同时，我们将根据患者的具体情况，制定个性化的物理治疗方案，包括按摩、牵引、电疗、运动训练等。此外，我们将讨论如何对患者进行健康教育，使其了解疾病知识、治疗方法和预防措施，提高患者的自我管理能力，促进疾病的康复。通过多学科合作，我们将为患者提供全方位的治疗和护理，以期达到最佳的治疗效果。

三、病史摘要

(1)患者张某某，男性，45岁，主诉右下肢疼痛伴活动受限2月余。患者入院前2个月开始出现右下肢疼痛，初期疼痛轻微，呈间歇性，逐渐发展为持续性疼痛，活动时加剧，休息后可缓解。患者曾在外院就诊，诊断为右下肢深静脉血栓形成，经抗凝治疗症状有所缓解，但仍存在明显疼痛和活动受限。患者高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，规律服用降压药，血压控制尚可。无糖尿病、心脏病、颈椎病、腰椎病等病史。患者吸烟史20年，每日吸烟10支，有饮酒史，每周饮酒2次，每次约半斤白酒。

(2)患者在发病前1个月内曾有过长时间乘坐飞机的经历，飞行时间超过8小时。入院时查体：神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无水肿。右侧下肢肿胀明显，右小腿周径较左侧增加2cm，右足背动脉搏动减弱，足背静脉充盈时间延长。左侧肢体正常，足背动脉搏动正常，足背静脉充盈时间正常。辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂等指标均在正常范围内。D-二聚体水平升高，提示存在血栓形成的可能性。下肢静脉彩超显示右侧股静脉及腘静脉血栓形成。

(3)患者入院后，经抗凝治疗，病情有所缓解，但疼痛仍明显，活动受限。患者曾尝试使用拐杖辅助行走，但效果不佳。在进一步检查中，发现患者存在心理压力较大，表现为焦虑、抑郁情绪。患者表示，由于担心病情恶化，以及对未来生活的不确定感，导致心理负担较重。针对患者的病情和心理状态，医护人员制定了综合治疗方案，包括调整抗凝药物、加强物理治疗、心理干预等。同时，对患者进行健康教育，提高患者的自我管理能力，使其更好地配合治疗。

四、体格检查

(1)患者张某某，男性，45岁，神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无水肿。生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率75次/分钟，呼吸16次/分钟。头部检查：颅神经无异常，无偏瘫、失语等神经系统症状。颈部检查：颈部活动度正常，无抵抗感，无压痛，颈动脉搏动正常。

(2)患者右侧下肢肿胀明显，右小腿周径较左侧增加2cm。右侧足背动脉搏动减弱，触及搏