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2025年医院感染控制工作计划

为做好日常医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量安全，感控办在医院整体工作的统一规划部署下，根据国家医院感染相关文件、规范及省市院感质控中心工作要求，结合我院医院感染管理工作实际情况，制定2025年工作计划如下：

一、落实院感三级管理体系

1.每半年召开一次医院感染管理委员会，及时向各位委员汇报、反馈半年院感工作和存在的问题，多部门协作共同商议对策，指导全院医院感染工作。

2.感控办每月/季度对照院感质控考核标准，考核各科室院感工作质量情况进行，督导并责成相关科室积极整改发现的问题。

3.临床科室感控小组负责对本科室的医院感染管理工作，定期督导检查及培训，每季度讨论本科室存在的问题，详细记录，感控办将对记录情况进行定期检查。

二、压实日常工作

1.依据国家新出台的感染防控有关法律法规，及时修订和完善本院院感管理相关制度及职责，优化工作流程。

2.根据国家卫健委印发《医院感染管理医疗质量控制指标(2024年版)》,更新、精简监测指标，聚焦于关键感染控制点，开展各项医院感染管理医疗质量控制指标的监测工作。

3.加强全院普通科室和重点科室的督导检查并做好相关记录，对院感管理的薄弱环节，及时督促整改。

4.利用院感信息系统做好院感预警病例筛查工作，院科两级加强沟通，督促医院感染病例的上报，追踪报告病例，及时掌握院内感染情况，减少漏报和迟报，杜绝发生院感暴发事件。

5.制定本院环境卫生学监测计划，根据计划进行医院环境卫生学监测。

(1)对临床科室空气、物表、手以及使用中的消毒剂等进行常规监测，加强手术室、内镜室、产房、ICU等重点部门环境卫生学监测。

(2)若科室出现疑似医院感染暴发迹象，怀疑与空气、物表、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应及时进行监测。

6.医院基建设施和消毒设备配备、维护。根据院感相关要求及医院实际情况，配合相关科室的合理建议和需要，做好审核、布局工作，督促各科室对消毒设备定期进行维护。

7.做好重点科室的风险评估工作。根据2025年我院ICU、产科、新生儿科等重点科室院感管理中的薄弱环节进行风险评估工作，针对风险点提出改进措施。

8.按时发布院感监测简报，向临床反馈各月、季度、年度医院感染质量控制指标统计分析数据情况。

三、加强医院感染重点控制指标管理

(一)多重耐药菌监测

总结2024年度多重耐药菌多发/易发科室的预防控制经验，对2025年多重耐药菌常规监测工作安排如下：

(1)院感办第一时间获取多重耐药菌的患者相关信息，及时查看“接触隔离”医嘱下达情况，并床旁督导各项防控措施落实情况并给予专业指导；

(2)对转入本院治疗患者和存在社区感染的患者加强筛查，高龄、高危患者入院48小时内进行细菌培养，以区分院内感染和社区感染；

(3)感控办和各科院感质控员共同做好手卫生督导检查，每月评估全院手卫生依从性、正确率；

(4)在每季度监测多重耐药菌流行趋势和耐药情况，并及时向全院公布。

(二)手术部位感染监测

坚持预防为主、防治结合、综合施策原则，防范手术患者围术期医院感染风险，围绕国家卫健委“感术”行动实施方案，以监测为抓手，进一步完善我院手术质量安全管理体系和机制。

1.2025年1月起，明确多部门职责，规范落实手术部位感染相关防控措施。

2.每季度进行数据指标的统计、汇总与分析，摸清医院监测指标基底值。

3.验收改善目标：

(1)四项完成性指标：逐步改进术前皮肤准备合格率、手术部位感染率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等；

(2)两项推荐性指标：预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率和I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率有所提高。

(三)“三管”监测

对“三管”置管患者感染情况进行监测，密切关注置管患者多重耐药菌的发生情况、抗生素使用及菌检情况，感控办每月/季度汇总和分析全院各科室三管置管感染情况，向临床反馈。

1.中央血管导管相关血流感染：医院感染监测系统抓取各临床科室各类血管导管留置情况。

2.导尿管相关尿路感染监测：通过系统抓取各临床科室导尿管的留置情况，疑似存在感染时，督导临床及时拔管和送检标本培养。

3.呼吸机相关肺炎监测：重点监测重症医学科ICU患者呼吸机使用情况，与临床加强沟通，定期评估，及时发现和报告呼吸机相关性肺炎患者，做好监测数据统计，出现异常结果时及时干预。

4.血液透析导管感染事件监测：根据2024年血液透析感染监测情况，完善2025年监测方案和手段。督促住院血透室医生主动上报感染病例，出现感染病例，及时分析原因，采取干预措施。

(四)病原学送检监测

1.重点关注抗菌药物治疗前病原学送检，每月/季度进行指标数据的汇总分析，及时向临床反馈；

2.加强多部门协作，联合药剂科、护理部、医务科、信息科优化病原学送检流程，以数据为抓手