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中国腔镜甲状腺外科的发展历程与现状

我国甲状腺癌的发病率呈逐年上升的趋势，需接受手术治疗的患者数量也在不断增加。传统的开放性甲状腺手术虽然具有较为确切的治疗效果，但同时也存在创伤较大、美容效果不佳等不足，尤其是对于年轻女性而言，术后颈部瘢痕往往会对其生活质量和心理状态造成较大影响。腔镜甲状腺手术（endoscopicthyroidsurgery，ETS）凭借其创伤小、术后恢复快、美容效果好等优势，近年来得到了越来越多医生和患者的青睐。本文对我国腔镜甲状腺外科的发展历程与现状进行了综述与评估。

1.腔镜甲状腺外科的发展历程

传统的开放甲状腺手术会在患者颈部留下术后瘢痕，常给患者造成一定的心理负担，而腔镜技术的引入为甲状腺手术带来了变革。1996年，Gagner[1]首次报道了腔镜下甲状腺手术，标志着腔镜技术在甲状腺外科领域应用的开始。随后，1997年Hüscher等[2]报道了腔镜甲状腺腺叶切除术，1999年Miccoli等[3]成功开展了微创腔镜辅助甲状腺切除术（minimallyinvasivevideo-assistedthyroidectomy，MIVAT）。2002年仇明等[4]报道了国内首例经胸前入路腔镜甲状腺腺瘤摘除术，2013年王存川等[5]首次提出经口腔前庭入路（transoralendoscopicthyroidectomy，TOET）的腔镜甲状腺切除术。随着手术器械和技术的不断改进，腔镜甲状腺手术逐渐成熟，术中操作更加精细，创伤更小，术后恢复更快。此外，随着机器人手术在国内的普及，机器人甲状腺手术也展现出了独特的优势。

2.腔镜甲状腺外科不同入路技术现状

2.1颈前小切口腔镜辅助手术

通过颈部1.5～2.0cm小切口进入，在内镜的辅助下采用超声刀等器械完成甲状腺切除术，即Miccoli手术[3]。2003年高力[6]首先在国内开展了该技术，同时在其基础上通过设计建腔器来维持稳定的操作空间并对手术流程进行改良，称为改良Miccoli手术。尽管该手术在一定程度上减小了术后瘢痕，但颈部依旧留有瘢痕，在美容效果方面有所欠缺，使其临床应用受到了一定限制。2013年章德广等[7]对该技术从手术器械、操作空间和手术流程三个方面进行创新，将其应用到甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫中，拓宽了手术适应证，并将其命名为“颈前小切口腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术”，简称为“腔镜辅助颈侧区清扫术”（video-assistedlateralneckdissection，VALND）。

手术采用颈前皮纹4～6cm长切口，在常规进行甲状腺腺叶切除及中央区淋巴结清扫后，通过专用器械建腔，在腔镜视野下进行颈侧区淋巴结清扫，其优势主要体现在以下几个方面[8]：①将常规L形切口或低领切口缩短为4～6cm的颈前小切口，降低了术后瘢痕长度。②通过专用器械建腔，可减少颈侧区翻瓣范围，从而减轻损伤。③灵活运用直视和腔镜混合视野进行操作，通过腔镜的放大作用，可更好地暴露及观察Ⅱ区的组织结构，并能更好地保护副神经。④学习曲线短，适宜临床推广应用。该手术的适应证主要为：①经过术前评估明确颈侧区淋巴结清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区；②低领切口行颈侧区淋巴结清扫术，直视下Ⅱ区重要解剖结构暴露困难时。该手术的禁忌证为：①Ⅱ区转移淋巴结较大、外侵、融合成团或以囊性为主；②颈侧区转移淋巴结侵犯血管；③术前或术中考虑甲状腺未分化癌；④伴有其他器官或系统并发症，不能耐受全身麻醉或手术创伤。该手术在一定范围内可减少甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫的创伤，但依旧会在颈部留下4～6cm或更长的瘢痕，美容方面仍有欠缺；因其具有良好的视野，故临床上有一定的应用价值。近年来章德广团队将腔镜辅助理念应用于甲状腺乳头状癌纵隔淋巴结转移的手术治疗，取得了一定的成果，使一部分患者避免了开胸手术[9-10]。

2.2经胸乳入路腔镜手术

2002年仇明等[4]在国内首次报道该技术，通过双乳头连线中点切开约15mm皮肤，分离皮瓣，置入10mmTrocar放置内镜，并在双侧乳晕上缘切开皮肤置入5mmTrocar作为操作孔进行甲状腺手术。该手术观察孔在胸前，易留下瘢痕。2003年王存川等[11]报道通过优化手术操作，采用该入路完成巨大甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进和甲状腺癌手术，并取得了良好的临床效果。2011年Li等[12]报道通过该入路进行甲状腺全切与颈侧区淋巴结清扫。2019年郭方东等[13]报道采用该入路可对严格选择的甲状腺癌伴颈侧区淋巴结转移患者在进行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫的同时完成颈侧区淋巴结清扫，其手术时间、术后引流总量、引流时间、术后住院时间、清扫淋巴结数量、阳性淋巴结数量及切口愈合不良、面部肿胀、乳糜漏、颈胸部感觉异常等并发症发生率与开放手术相比差异均无统计学意义，且在术中