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诊断标准-柏林定义

1994年欧美联席会议提出的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准（表1）存在许多问

题。

首先，氧合指数并非随着吸入氧浓度增加而呈线性增加，且受到呼吸机设置、尤其是呼

气末正压（PEEP）的影响；其次，双肺浸润影程度受到医师主观判断影响；再次，由于气道

压力传导和液体复苏的影响，ARDS患者的肺动脉嵌顿压也可能升高。

近年来临床研究显示，与弥漫性肺泡损伤的病理诊断相比，欧美联席会议诊断标准的敏

感性为84%，而特异性仅为51%。

2011年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDS流行病学、病理生理学和临床研究基础上，

提出了ARDS新定义（表2）。

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该定义将ARDS患者分为轻、中、重3个层次，并根据病情危重程度提出目前有循证医

学证据支持的治疗方案，但其临床有效性和准确性有待进一步证实。

激素在ARDS中的应用

2011年《美国呼吸与重症医学杂志》同期发表了两项非前瞻性随机对照观察性临床研

究，评估激素对甲型流感（H1N1）致ARDS患者的作用，结果均提示，早期激素治疗升高了

H1N1致ARDS患者的继发院内感染发生率和病死率。

两项研究均未能提供机械通气的相关指标，而保护性通气策略是目前明确降低ARDS患

者病死率的方法。如两组之间机械通气治疗存在偏倚，可能对研究结果产生影响。

因既往研究均未发现激素升高患者的病死率，此类患者是否可接受激素治疗或需要更多

大样本量随机对照临床研究证据支持。在此之前，临床医生应避免对H1N1致ARDS患者早期

予以激素治疗。

药物治疗

神经肌肉阻滞剂既往研究显示，神经肌肉阻滞剂（NMBA）治疗可减小重症ARDS患者的

死亡风险，但2011年有关ARDS药物治疗的前瞻性随机对照研究均未得到明确阳性结果。

免疫营养制剂两项随机对照临床研究均未显示出免疫营养制剂有益于改善ARDS患者

预后。OMEGA研究（多中心、前瞻、随机对照设计）预计纳入符合急性肺损伤（ALI）/ARDS

诊断标准的有创机械通气患者1000例，分入ω3脂肪酸、亚麻酸及抗氧化剂治疗组。研究

在入组272例患者后中期评估时发现，ω3脂肪酸组的无机械通气时间减少超过了预设无效

临界值，研究提前终止。另一项多中心随机对照研究发现，经鱼油治疗ARDS患者的肺泡灌

洗液和血液炎症介质、器官损伤评分、无机械通气时间和病死率均与接受安慰剂者无异。

β受体激动剂动物研究发现，β受体激动剂治疗ARDS，可减少肺内中性粒细胞扣押和

激活，增加肺水和表面活性物质清除，减轻炎症反应。此前有单中心随机对照Ⅱ期临床研究

（BALTI）显示，沙丁胺醇治疗ARDS，可减少血管外肺水，降低平台压。

最近临床研究显示，β受体激动剂反而升高并发症发生率。BALTI-2研究（沙丁胺醇静

脉给药治疗ARDS的多中心、随机安慰剂对照临床研究）预计纳入1334例发病72小时内接

受机械通气治疗的早期ARDS患者。中期分析发现，治疗组患者的28天病死率明显增加，每

9.2例接受β2受体激动剂治疗的ARDS患者中有1例患者因用药而死亡；静脉给药还可导致

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心动过速、心律失常以及乳酸酸中毒，研究因此提前终止。结果提示ARDS患者早期接受β

受体激动剂静脉治疗无益，β受体激动剂不应常规用于接受机械通气治疗的ARDS患者。

另一项关于雾化吸入β受体激动剂（沙丁胺醇）治疗ARDS的多中心临床研究，也因治